Manual de PAV introdução

 

 

INTRODUÇÃO

 

 

 

As vacinas permitem salvar mais vidas e prevenir mais casos de doença do que qualquer tratamento médico.

 

O Programa Alargado de Vacinação (PAV) lançado em Moçambique em 1979, após a Campanha Nacional de Vacinação, a primeira realizada após a Independência Nacional,  mostrou ao longo dos anos notáveis ganhos de saúde, como a redução da morbilidade e da mortalidade pelas doenças infecciosas alvo da vacinação.

 

O actual Programa Alargado de Vacinação, inclui as vacinas contra a tuberculose, a difteria, o tétano, a tosse convulsa, a poliomielite, o  sarampo e a hepatite B, esta última introduzida no País em 2001.

 

O PAV é um programa nacional e gratuito, cujos resultados se reflectem positivamente na saúde pública e, neste sentido, a acessibilidade ao programa, sem qualquer tipo de barreira, deve constituir uma das suas prioridades. Neste contexto, compete aos profissionais de saúde divulgar o programa, motivar as famílias e aproveitar todas as oportunidades de vacinar pessoas susceptíveis.

 

Não foi tarefa fácil a sua extensão, de uma forma organizada, a todos os pontos do país, bem como a sua posterior consolidação. Muitos obstáculos tiveram de ser vencidos, o que só foi possível graças a um notável esforço de todos os profissionais de saúde que se empenharam na tarefa de levar os benefícios da imunização a todas as mães e crianças dos grupos alvo do PAV.

 

Apesar do êxito do PAV, continua a verificar-se a existência de níveis de assimetrias geográficas na sua aplicação e a presença de grupos populacionais com níveis de protecção inferiores ao desejável. Há ainda milhares de crianças que adoecem e morrem anualmente por não terem sido vacinadas. Há também insuficiências a corrigir na aplicação do Programa a diversos níveis. A acção das estruturas locais de saúde, com intervenção junto da comunidade, é fundamental para a correcção dessas assimetrias.

 

Adicionalmente, o desenvolvimento de novas vacinas e de novas apresentações vacinais em associações diversas, tornam a sua utilização cada vez mais complexa.

 

Assim, é  fundamental, por isso, garantir a formação e permanente actualização de todos os que trabalham na área da vacinação de modo a cumprirem a sua função e melhor compreenderem a importância do sentido humano em que assentam os objectivos do Programa.

 

Este Manual nada mais pretende que contribuir para essa formação e dar aos profissionais uma noção, tanto quanto possível exacta, da complexidade que envolve determinados aspectos do seu trabalho que, se não forem bem conhecidos e cumpridos, poderão anular todo o esforço e comprometer o sucesso do Programa.

 

 

A actualização do manual PAV teve em conta factores epidemiológicos, tecnológicos, sociais e organizacionais, mantendo-se o seu objectivo inicial: minimizar o impacto das doenças alvona saúde da população, visando a erradicação de doenças como a poliomielite, a eliminação do tétano neonatal e o controle/eliminação  do sarampo.

 

Os esquemas propostos não são rígidos, devendo adaptar-se às circunstâncias locais, epidemiológicas ou de outra natureza e ainda a casos individuais , se razões de ordem clínica ou outras o justificarem.

 

A melhor opção possível basear-se-á, sempre, nas particularidades de cada indivíduo e respectiva família, avaliadas através de um interrogatório dirigido.

 

É natural que, num ponto ou outro, o Manual se apresente insuficiente na solução de algumas dúvidas e preocupações. De um modo geral, porém, reúne os conhecimentos fundamentais  ao papel orientador e esclarecedor que lhe cabe e, merece, por isso, a posição privilegida de “companheiro” permanente do dia a dia de quem tem a pesada responsabilidade de assegurar o correcto cumprimento do PROGRAMA ALARGADO DE VACINAÇÃO. 

           

 

 

 

MAPUTO, ANO 2006

 

 

 

 

PAV – NACIONAL

 

 

 

 

Vacinar as crianças é defender a Saúde e o futuro do País.

 

 

CAPÍTULO 1

 

VACINAÇÃO

 

 

 

Vacinar é o acto de inocular ou administrar substâncias biológicas no organismo de forma a criar, artificialmente e sem risco, um estado de protecção contra determinadas doenças transmissíveis.

 

 

De um modo muito simples, podemos descrever o processo da seguinte maneira:

 

·         As vacinas são substâncias biológicas preparadas a partir de micro-organismos

  causadores de doenças - bactérias ou vírus.

 

·         Esses micro-organismos, depois de submetidos a um tratamento laboratorial,

perdem o poder de causar doença, pelo que não mais representam perigo quando entram na constituição da vacina e, através dela, são inoculados no organismo humano.

 

Por exemplo:

 

  - A vacina da BCG contém bactérias que causam a Tuberculose. Contudo, essas bactérias, modificadas por um processo laboratorial, estão tão enfraquecidas que não conseguem provocar doença.

 

  -  A vacina contra o Sarampo contém vírus respectivos. Porém, esses vírus, também estão modificados e não conseguem desenvolver doença.

 

 

Esses preparados de bactérias ou vírus (vacinas), quando introduzidos no organismo, estimulam-no, depois de algum tempo, à criação de anticorpos contra aquela bactéria ou vírus.

 

 

Os anticorpos são os defensores do nosso organismo e têm a capacidade de eliminar a acção dos vírus e das bactérias que, sem essa defesa, seriam capazes de causar a doença.

 

 

Os anticorpos são, assim, os elementos responsáveis pela defesa do organismo contra as doenças.

 

 

Quando o organismo de uma pessoa já vacinada entra em contacto com o vírus ou bactéria de outra pessoa doente, o organismo reage e defende-se através dos anticorpos produzidos pela vacina, eliminando a acção dos vírus ou bactérias invasores.

 

 

 

 

Os anticorpos são específicos, isto é, protegem contra uma determinada doença para a qual é feita a vacinação.

 

Por exemplo: Os anticorpos contra o vírus do Sarampo protegem apenas contra esta doença. Por isso, a vacina deve ser administrada à criança  ANTES do seu contacto com o vírus do Sarampo, para que dê tempo à formação de anticorpos.

 

 

 

 

 

CAPÍTULO 2

 

DOENÇAS-ALVO DO PAV

 

 

Doenças-alvo do PAV, desordens por deficiência de Vitamina A

 

 

As doenças-alvo do PAV são as que se podem evitar com a aplicação de vacinas específicas incluídas no Programa. Uma vez que cada país tem a sua política em relação às vacinas a serem usadas nos seus respectivos programas, as doenças-alvo do PAV devem ser bem definidas de modo a facilitar a sua detecção e seguimento a todos os níveis, através do sistema da vigilância epidemiológica. A seguir são enumeradas, de forma detalhada, as doenças preveníveis pela vacinação no país.

 

 

2.1   SARAMPO

 

 

O sarampo é uma doença altamente infecciosa causada por um vírus. A doença é freqüente nalgumas populações e freqüentemente ocorre em proporções epidémicas. O sarampo epidêmico é particularmente comum em condições de sobrepovoamento e pobreza, onde elevado número de pessoas não imunizadas vivem em contacto muito próximo. O Sarampo é uma doença de notificação obrigatória, e a que mais crianças mata dentre as doenças preveníveis pela vacinação.

 

2.1.1  Definição de caso

 

Presença ou história de rash cutâneo generalizado e febre, e qualquer um dos seguintes sinais: constipação, corrimento nasal ou vermelhidão nos olhos.

 

2.1.2  Epidemiologia

 

A epidemiologia do Sarampo é dinâmica, mudando com o tempo à medida que os serviços de vacinação alteram o “pool” de indivíduos susceptíveis (OMS, 1996). As epidemias continuam a ocorrer mesmo quando as coberturas vacinais se situam acima dos 90%. Contudo, elas são de muito pequena magnitude e são separadas por intervalos muito longos. Isto se deve ao acúmulo de indivíduos susceptíveis (os indivíduos não vacinados e os que falham em fazer a seroconversão) associado ao facto de o Sarampo ser uma doença altamente infecciosa.

 

Em condições de alta densidade populacional, é muito provável que o Sarampo ocorra ao longo de todo o ano, às vezes com picos sazonais. Em áreas de pouca densidade populacional, a cada dois ou três anos. Nos casos em que um grande “pool” populacional  de crianças é susceptível, um único caso de Sarampo pode provocar  epidemias.

 

 

As pessoas que se recuperam do Sarampo são imunes por toda a vida, e crianças que nascem de mães que tiveram sarampo, geralmente são imunes por 6 a 8 meses. A vacinação é a intervenção mais efectiva que existe em saúde pública, para proteger uma criança contra o Sarampo.

 

 

 

 

A vacina contra o Sarampo dada aos 9 meses, protege 85% das crianças vacinadas. Se crianças menores de 9 meses forem vacinadas em resposta a surtos epidêmicos, elas devem ser revacinadas aos 9 meses, pois algumas podem não estar protegidas.

 

 

 

 

 

 

 

 

Prevenir o Sarampo através da imunização terá influências profundas na morbilidade e  mortalidade pela doença e trará outros benefícios através da prevenção de outras condições tais como a desidratação, infecções respiratórias, cegueira, malnutrição severa e deficiência de Vitamina A.

 

O vírus do Sarampo é transmitido através de gotículas respiratórias libertadas por pessoas infectadas quando tossem ou expiram. Os casos são infecciosos um a três dias antes do apatrecimento do rash cutâneo até 7 dias depois.

 

O período de incubação vai de 7 a 18 dias.

 

A doença propaga-se rapidamente nos locais onde as crianças e adolescentes se juntam, tais como, hospitais, casas, escolas, mercados, centros de refugiados e locais de convívio.

 

Crianças entre os 9 e 12 meses, se não forem vacinadas, são muito prováveis de serem infectados pelo vírus do Sarampo. O Sarampo severo é também muito provável de ocorrer nos seguintes casos:

 

·         Crianças malnutridas, especialmente aquelas com deficiência de Vitamina A.

·         Crianças vivendo em ambiente superlotados.

·         Crianças com fraco sistema imune devido, por exemplo, ao HIV/SIDA.

 

 

2.1.3 Quadro Clínico

 

A erupção característica que é acompanhada de inflamação da mucosa ocorre no momento em que a imunidade para o vírus se desenvolve. A febre, constipação e diarréia precedem a erupção. Pode haver uma erupção na boca que se apresenta como “manchas de koplik”.

 

A erupção cutânea usualmente aparece primeiro por detrás das orelhas e se espalha pela face e parte superior do tronco e depois se estende para o resto do corpo. A erupção é macular ou mais freqüentemente maculo-papular e de cor mais escura do que a pele normal.

 

 

 

 

As seguintes complicações podem ocorrer especialmente em crianças menores de 5 anos:

 

• Infecções respiratórias agudas, principalmente pneumonia, que é a doenças mais comum associada a mortalidade por sarampo.
• Infecções do ouvido (otites)
• Diarréia
• Lesões da córnea (Keratomalácia) que podem provocar cegueira.
• Encefalite, entre outras complicações.

 

 

 

 

	O Sarampo mata muitos infantes e crianças; assim, a vacinação contra o sarampo fará grande diferença na redução da morbilidade e mortalidade.

 

 

 

 

 

 

 

2.1.4 Tratamento

 

Uma vez tratar-se de infecção viral, não existe tratamento específico.  No entanto, o tratamento sintomático é importante e deve ser feito pela mãe em casa nos casos ligeiros. O tratamento caseiro deve incluir:

 

• Tratamento da febre (aspirina, paracetamol, arrefecimento corporal), alimentação e cuidados oculares (limpeza com água morna, sem usar medicamentos tradicionais).
• Reconhecimento dos sinais de complicação, especialmente dispnéia, desidratação e convulsões, os quais requerem que o paciente seja referido com urgência para a unidade sanitária mais próxima.

 

Cuidados hospitalares incluem:

 

• Dar vitamina A, (100.000 unidades para crianças entre os 6 e 12 meses, e 200.000 unidades para maiores de 1 ano) a todos os casos e uma segunda dose no dia seguinte. Se houver xeroftalmia ou keratomalácia, dar uma terceira dose uma semana mais tarde.
• Tratamento com antibióticos para as infecções (pneumonia, otites, etc.).
• Tratamento da desidratação com SRO ou líquidos intravenosos.
• Alimentação extra se houver perda de peso.

 

 

 

 

	Não existe tratamento específico para o sarampo, mas a vitamina A, dada em dois dias consecutivos, reduz dramaticamente a taxa de letalidade por sarampo.

 

 

 

 

 

2.2 POLIOMIELITE

 

 

É uma infecção viral aguda que se propaga pela via fecal-oral. Conseqüentemente, a transmissão é mais alta em áreas de saneamento pobre e de água contaminada. A paralisia flácida aguda (PFA) que é a condição clínica para se suspeitar da poliomielite, é uma doença notificável.

 

2.2.1 Definição de caso de suspeita de pólio ou paralisia flácida aguda

 

Qualquer caso de início súbito de paralisia flácida de um ou mais membros em crianças menores de 15 anos de idade.

 

2.2.2 Epidemiologia

 

O vírus propaga-se pela via fecal-oral. Quase todas as crianças que vivem numa casa onde alguém esteja infectado pelo vírus, serão infectadas. As pessoas infectadas são muito susceptíveis de propagar o vírus 7 a 10 dias depois de manifestarem os primeiros sintomas da doença. Pessoas infectadas assintomáticas também podem propagar a infecção.

 

Durante uma epidemia, somente uma pequena proporção de indivíduos manifesta a doença (Philips J et. al, 1998). No entanto, embora este seja o caso, a incapacidade severa (a qual é prevenível) torna a pólio numa doença muito séria. É a causa mais importante de incapacidade física em crianças.

 

A poliomielite é causada por uma das três estirpes de poliovirus (1, 2 ou 3), e tem um período de incubação até ao início da paralisia de 2 – 3 semanas.

 

A infecção pode ser assintomática ou causar uma doença febril com mal-estar, cefaléias, náuseas, vômitos e dores musculares. Depois de alguns dias começa a paralisia dos membros, geralmente de distribuição assimétrica. Às vezes há envolvimento dos músculos respiratórios (nestes casos o doente pode morrer por dificuldades de respirar) e da deglutição. É possível haver recuperação completa espontânea, mas mais freqüentemente  ocorre paralisia residual , a qual se não for bem tratada com fisioterapia, pode levar à deformidade marcada do(s) membro(s) e incapacidade física. 

 

2.2.3 Tratamento

 

Não existe tratamento para esta doença. No entanto, os sintomas podem ser aliviados com tratamento sintomático. Às vezes o paciente necessita de respiração assistida, quando ocorre paralisia dos músculos respiratórios.

 

 

 

	A polio é uma doença séria, sem tratamento e que deixa sequelas graves. No entanto é facilmente prevenível pela vacinação

 

 

 

 

 

 

 

2.3 TÉTANO NEONATAL

 

 

O tétano é uma doença neurológica aguda causada pela exotoxina (toxina) do bacilo do tétano (Clostridium Tetani), o qual cresce em tecidos mortos na ausência de oxigênio, como por exemplo, em feridas profundas e sujas, ou no coto do cordão umbilical do bebé. O bacilo forma esporos que podem sobreviver no ambiente, particularmente na superfície de metais enferrujados. A toxina que produzem, intoxica os nervos que controlam os músculos e causa rigidez.

 

Os recém-nascidos podem sofrer de tétano neonatal (TNN), que ocorre via cordão umbilical se o parto ou cuidados pós-parto não tiverem sido assépticos (limpos). A infecção ocorre como resultado de uso de instrumentos contaminados. Qualquer pessoa pode apanhar tétano. O tétano neonatal é uma doença notificável.

 

2.3.1 Definição de caso

 

Doença caracterizada por início entre o 3^o  e o 28^o dias de idade e história de incapacidade de sugar, seguida de rigidez e ou espasmo muscular, e freqüentemente, morte.

 

2.3.2 Epidemiologia

 

O reservatório do bacilo é o meio ambiente em locais com poeira e lixo. É uma doença comum com uma taxa de letalidade muito alta. Estão particularmente em risco de apanhar a doença os que trabalham nas machambas, recém-nascidos ou qualquer pessoa com ferida suja. Está também associada à convivência com animais, falta de vacinação ou vacinação incompleta, e aplicação de remédios tradicionais com cinza ou outo tipo de sujidade nas feridas. 

 

A magnitude do tétano neonatal não é conhecida porque muitas das mortes ocorrem em casa e são parcamente reportadas pela comunidade.

 

Os recém-nascidos tornam-se infectados se:

·         a faca, lâmina ou outro instrumento usado para cortar o cordão umbilical estiver sujo.

·         as fezes ou cinza são usadas para esfregar no cordão, ou se a areia entrar no cordão umbilical do bebé.

·         as mãos da pessoa que faz o parto não estiverem limpas

 

Bebés e crianças também podem contrair o tétano quando instrumentos sujos são usados para circuncisão, para perfurar a pele, ou quando carvão, sujidade ou outras substâncias pouco claras são usadas para esfregar na ferida.

 

2.3.3 Quadro clínico

 

é uma doença aguda causada pela toxina produzida pelo bacilo do tétano e caracterizada por espasmo doloroso e involuntário dos músculos voluntários.

 

 

O recém-nascido nasce normal, mas pára de sugar 3 a 10 dias mais tarde. O bebé fica irritável e chora muito. Depois ocorre rigidez generalizada, convulsões e espasmos musculares severos, particularmente a seguir a estímulos como tocar na criança, barulho ou luz, e a morte segue-se em muitos casos.

 

Os músculos da mandíbula são freqüentemente os primeiros a serem afectados pela contração espástica, dando o característico “riso sardônico”. Mais tarde são cada vez mais envolvidos outros grupos musculares resultando no quadro característico de rigidez da nuca, rigidez abdominal (opistótonus) e dificuldades em respirar e deglutir.

 

2.3.4 Prevenção

 

Indivíduos imunizados com TT (toxóide tetânico) desenvolvem anticorpos contra o tétano. Mulheres grávidas com vacinação anti-tetánica em dia passam os anticorpos para seus bebés, assim, garantindo sua protecção contra o tétano à nascença, mas por período limitado.Por isso, a VAT correcta às mulheres em idade fértil (incluindo grávidas) protege-as à elas e aos seus bebés contra o tétano.

 

O tétano neonatal também pode ser prevenido se forem observadas as condições de assepsia em todos os momentos do parto.

 

Adicionalmente, o manejo adequado das feridas também previne o tétano. As feridas devem ser completamente limpas e todo o tecido morto removido. Pessoas com feridas sujas e que não estejam completamente protegidas contra o tétano, devem receber imunoglobulina tetânica para neutralizar os efeitos da toxina do tétano.

 

 

2.4 TUBERCULOSE

 

 

A tuberculose (TB) é causada pelo Mycobacterium Tuberculosis, um bacilo gram-positivo também conhecido por Bacilo de Koch. Afecta primariamente os pulmões, mas outras partes do corpo podem ser atingidas, tais como, os ossos, as articulações, os rins e o cérbro.

 

2.4.1 Casos suspeitos de tuberculose

 

Qualquer criança doente com história de contacto com um caso suspeito ou confirmado de tuberculose pulmonar.

 

Qualquer criança com as seguintes características:

 

• Perda de peso, tosse e expectoração, que não respondem ao tratamento antibiótico para doenças respiratórias agudas.
• Massa anormal no corpo, dura, não dolorosa e livremente móvel debaixo da pele.
• Nódulos linfáticos aumentados, firmes e não dolorosos.

 

 

2.4.2 Epidemiologia

 

A TB é endêmica em Moçambique, tanto nas áreas rurais como nas urbanas, e afecta todas as idades. O HIV/SIDA e a falência terapêutica são factores contribuintes para o agravamento do impacto da doença.

 

A fonte de infecção é uma pessoa com tuberculose pulmonar com baciloscopia positiva, e que espalha a doença através da tosse.

 

O período de incubação é de 4 – 12 semanas, mas a infecção pode persistir por meses ou anos antes da doença se tornar sintomática.

 

Os factores de risco para a tuberculose incluem:

 

• Imunodeficiência
• Malnutrição
• Alcoolismo
• Diabetes
• Sobrelotação (sobrepovoamento)
• Locais com ventilação inadequada e contacto próximo com pessoa infectada

 

2.4.3 Quadro clínico

 

História de tosse há mais de 4 semanas.

Características gerais tais como, sudação nocturna, fraqueza geral e perda de peso.

 

2.4.4 Prevenção

 

A BCG protege principalmente contra as formas infantis severas de TB, que são a tuberculose miliar e a meningites tuberculosa. Não protege efectivamente contra a forma adulta da tuberculose.

 

2.4.5 Tratamento

 

Pessoas com tuberculose devem completar o curso da terapia curativa, o qual usualmente inclui duas ou mais drogas antituberculosas por pelo menos 6 meses. Infelizmente, algumas pessoas não tomam a medicação como prescrito ou não completam o curso de terapia. Isto pode levar a formação de estirpes resistentes às drogas da TB, que podem ser propagadas às outras pessoas.

 

 

2.5 DIFTERIA

 

 

É uma infecção aguda causada por estirpes de Corynebacterium Diphtheria que produzem a toxina diftérica. A toxina pode lesar ou destruir  os tecidos do corpo humano e órgãos.Há dois tipos:

 

• Forma tóxica – com falência cardíaca, contrações miocárdiacas fracas, pulso rápido, fraco e pressão arterial baixa.

 

• Forma obstructiva – na qual as membranas necróticas podem propagar-se a partir da garganta e obstruir a laringe.

 

A difteria afecta pessoas de todas as idades, mas principalmente crianças não-imunizadas menores de 15 anos.

 

2.5.1 Definição de caso

 

Dor de garganta, febre e membrana esbranquiçada aderente às amígdalas, faringe e ou passagens nasais.

 

2.5.2 Epidemiologia

 

A difteria propaga-se quer por contacto directo pessoa-a-pessoa, ou através de gotículas quando um portador nasal tosse. O portador pode ser assintomático e imune. A propagação da doença é favorecida em locais superpovoados e em baixas condições de vida.

 

O período de incubação é de 1 – 7 dias.  As pessoas infectadas podem propagar a doença até 4 semanas. Raramente, podem continuar infectantes até 6 meses. Durante os surtos e epidemias, algumas crianças podem ser portadoras assintomáticas, mas ainda podem espalhar a doença às outras pessoas.

 

2.5.3 Quadro clínico

 

Quando a difteria afecta a garganta e as amígdalas, os sintomas precoces são a dor de garganta, perda de apetite e febre ligeira. Dentro de 2 ou 3 dias, aparece uma membrana esbranquiçada ou acinzentada na garganta e amígdalas, e os gânglios do pescoço aumentam de volume. Os pacientes podem recuperar ou desenvolver fraqueza severa e morrer dentro de 6 a 10 dias.

 

2.5.4 Tratamento

 

Casos de difteria devem ser tratados com toxina anti-diftérica e antibióticos, e devem ser isolados para evitar exposição às outras pessoas. Culturas das secreções da garganta devem ser feitas para confirmar o diagnóstico. Os pacientes tornam-se não infecciosos dois dias depois de iniciarem o tratamento antibiótico.

 

 

2.6 PERTUSSIS (TOSSE CONVULSA)

 

É uma doença bacteriana causada pelo Bordatella Pertussis, que vive na boca, nariz e garganta. A doença é extremamente contagiosa, especialmente em ambientes de superpovoamento e má nutrição. Muitas crianças com pertussis têm salvas de tosse que duram 4 a 8 semanas. A doença é comum em crianças não imunizadas. A tosse convulsa tem uma mortalidade elevada quando afecta crianças com menos de 1 ano de idade. Devido à tosse com vómitos constantes, o estado nutricional da criança doente tende a complicar-se.

 

 

2.6.1 Definição de caso

 

Tosse há pelo menos duas semanas e caracterizada por pelo menos um dos seguintes sinas: salva de tosse, inspiração em guincho ou vômito a seguir à tosse sem outra causa aparente.

 

2.6.2 Epidemiologia

 

A pertussis propaga-se muito facilmente de pessoa-para-pessoa através de gotículas produzidas pela tosse ou expiro. Muitas pessoas expostas ao germe tornam-se infectadas. A doença é transmitida a partir de 7 dias depois da exposição até 3 semanas depois do início da tosse. O período de infecção pode ir até 21 dias. Ocorre pouca ou nenhuma transferência de imunidade da mãe para o filho. Infantes e crianças pequenas são muito susceptíveis de se tornar infectadas, desenvolver complicações sérias e morrer. Popularmente, a tosse convulsa é chamada “doença dos seis meses” e figura em segundo lugar, depois do sarampo, entre as doenças causadoras de situações sérias na criança.

 

 

2.6.3 Quadro clínico

 

Descrevem-se 3 estágios no caso típico de tosse convulsa. Eles são:

 

 

·         Estágio 1 – inicialmente, por volta da primeira semana, há um estágio catarral, com sintomas respiratórios superiores semelhantes aos de um resfriado comum. A criança parece ter um resfriado comum com corrimento nasal, olhos lacrimejantes, febre e tosse. A tosse piora gradualmente.

 

·         Estágio 2 – envolve numerosas salvas de tosse rápida. No fim destas salvas, a criança inspira com um guincho. A criança pode ficar cianótica devido à falta de oxigênio durante a longa salva de tosse. Vômito e exaustão freqüentemente ocorrem a seguir aos ataques de tosse, que são particularmente freqüentes à noite. Este estágio dura uma a seis semanas, mas pode ir até 10 semanas. Os ataques tornam-se  menos severos com o passar do tempo.

 

 

·         Estágio 3 – a tosse gradualmente torna-se menos intensa e para em 2 a 3 semanas. Geralmente há febre alta durante o curso da doença.

 

 

As complicações são mais prováveis em crianças menores, e incluem a pneumonia, que é a complicação mais comum e causa mais comum de morte, convulsões, perda de apetite, otite e desidratação.

 

2.6.4 Tratamento

 

Os antibióticos ajudam a reduzir os episódios de tosse e no tratamento de complicações como pneumonia e otite média. Deve-se também dar muitos fluídos para prevenir a dsidratação.

 

A eritromicina é usada para a profilaxia dos contactos (reduz a propagação secundária entre os contactos) especialmente quando administrada poucos dias depois do início dos sintomas.

 

 

2.7 HEPATITE B

 

A Hepatite B é o maior problema de saúde pública no mundo. Aproximadamente 30% da população mundial tem evidências serológicas de infecção pelo vírus da hepatite B (VHB). Ë uma doença viral altamente infecciosa e que afecta o fígado.

 

Muitas das conseqüências sérias da infecção pelo virus da hepatite B (VHB) ocorre entre pessoas que se tornam cronicamente infectadas. Pessoas com infecção crônica geralmente são assintomáticas durante décadas depois da infecção, e 15-25% destas pessoas desenvolvem cancro do fígado ou cirrose. Estes portadores crônicos também são um reservatório importante para a transmissão de novas infecções.

 

2.7.1 Diagnóstico

 

O vírus da hepatite B é um dos 5 vírus causadores da hepatite no homem. A doença aguda causada por todos estes vírus é similar e é necessário fazer testes laboratoriais específicos para determinar o vírus causador numa pessoa com sinais e ou sintomas de hepatite aguda.

 

As crianças geralmente são assintomáticas quando são infectadas pelo VHB, mas freqüentemente desenvolvem infecção crônica. Assim, os casos reportados de hepatite B subestimam a magnitude da doença, particularmente em países com alta endemicidade da infecção pelo VHB, onde a maioria das infecções crônicas são adquiridas na infância.

 

2.7.2 Epidemiologia

 

A doença é altamente endêmica em África. 60 – 90% são infectadas até à  idade adulta, dos quais 5 – 25% são portadores crônicos. A transmissão do VHB pode ocorrer com a exposição  percutânea ou da mucosa, de sangue ou fluídos corporais de portadores. O vírus é encontrado em altas concentrações no sangue e exudatos serosos, moderada no sêmen e fluído vaginal, e baixa na saliva.

 

As vias primárias de transmissão são:

 

·         Perinatal (da mãe para o filho)

 

·         De criança para criança

 

·         De injecções e transfusões contaminados

 

·         Contacto sexual

 

 

A transmissão perinatal geralmente ocorre desde a exposição ao sangue materno, ao líquido amniótico e ou fluído vaginal na altura do parto.

 

A transmissão pessoa para pessoa (criança para criança), responde pela maioria das infecções pelo VHB á nível mundial. Ocorre em contactos interpessoais através de feridas e ulcerações. Muitas crianças se infectam nos primeiros anos de vida.

 

Nas unidades sanitárias, a infecção pelo VHB pode ser transmitida através de agulhas e seringas usadas e outro equipamento que não tenha sido devidamente esterilizado, e através de transfusão de sangue contaminado e que não tenha sido testado para o antígeno do VHB (AgHbs).

 

A transmissão sexual pode contribuir para uma alta proporção de casos de hepatite B entre os adolescentes e adultos em países com uma baixa prevalência da hepatite B. Em países com alta prevalência a maioria das pessoas já terá sido infectada durante a infância.

 

 

2.7.3 Quadro clínico

 

 

Pessoas infectadas com o VHB têm ambos resultados a curto e a longo termos. Quando uma pessoa é infectada pela primeira vez com o VHB pode apresentar quer doença sintomática (hepatite B aguda) ou pode ter uma infecção assintomática, sem sinais nem sintomas da doença. Independentemente de serem sintomáticos ou assintomáticos, podem ambos os casos recuperar da infecção e desenvolver uma imunidade duradoura, ou desenvolver uma infecção crônica que usualmente permanece pelo resto da vida.

 

Em pessoas com hepatite B aguda, o período de incubação é usualmente de 3 – 4 meses, com uma variação de 6 semanas a 6 meses. Os sintomas e sinais da doença geralmente duram várias semanas, e incluem perda de apetite, fraqueza, náuseas, vômitos, dor abdominal, icterícia (pele e olhos amarelados), urina carregada, rash cutâneo e dor nas articulações. Cerca de 1 – 2 % de pessoas com hepatite B morrem de hepatite fulminante.

 

 

2.7.4 Prevenção

 

 

Existe uma vacina segura e eficaz contra a hepatite B há aproximadamente 30 anos. A vacina da hepatite B é eficaz na prevenção da infecção pelo VHB quando é aplicada quer antes ou pouco depois da exposição ao vírus. A OMS recomenda a inclusão da vacina da hepatite B em todos os programas de vacinação de rotina de todos os países. Moçambique introduziu a vacina contra a hepatite B no programa de vacinação em Julho de 2001, sob a forma combinada de DPT/Hepatite B. O objectivo primário da vacinação contra a hepatite B é prevenir a infecção crônica que ocorre na infância, a qual pode resultar  em doença crônica do fígado mais tarde na vida.

 

 

2.7.5 Tratamento

 

 

Não existe tratamento específico para o vírus da hepatite B. Geralmente, recomenda-se dieta com baixo teor de gorduras e não consumo de álcool.

 

 

 

2.8 VITAMINA “A” E DESORDENS POR DEFICIÊNCIA DE VITAMINA “A”

 

 

 

A vitamina A joga diferentes papeis no organismo. Entre estes, ela contribui para formar o pigmento necessário para a visão na escuridão parcial, protege as células epiteliais do olho e é importante para a resistência do corpo às infecções. A vitamina A (retinol) é uma substância gordurosa solúvel armazenada nos órgãos do corpo, principalmente no fígado. Ela é liberta conforme necessário para a circulação sanguínea, tornando-se disponível para ser usada pelas células do corpo, incluindo as do olho. A falta de vitamina A causa lesões principalmente do olho, mas também a pele é afectada.

 

 

 

2.8.1 Definição de Caso

 

 

As manifestações precoces da deficiência de vitamina A são a cegueira nocturna, xeroftalmia ou “olho seco”. Em estágios avançados, pode ocorrer keratomalácia, levando à cegueira completa. As manifestações desta lesão são a necrosis, ulceração e, finalmente, perfuração da córnea.

 

 

2.8.2 Epidemiologia

 

 

A doença ocorre principalmente em crianças jovens. Estudos mostraram que a suplementação com vitamina A pode reduzir a mortalidade em crianças com idade dos 6 meses aos 5 anos em cerca de 23% (Beaton GH et al., 1994). Em adultos, algumas doenças gatro-intestinais associadas com diarréia prolongada e mal-absorção geralmente condicionam a deficiência de vitamina A.

 

 

O metabolismo da vitamina A é também prejudicado pelo sarampo, uma infecção viral comum em crianças no nosso país. Quando os níveis de vitamina A são baixos, o sarampo os reduz ainda mais freqüentemente levando à lesão da  córnea.

 

 

 

2.8.3 Quadro clínico

 

A deficiência de vitamina A aprsenta-se da seguinte forma:

 

·         Secura reversível da conjuntiva e da córnea no estágio precoce.

·         Lesão irreversível da córnea com erosão ou ruptura da globo ocular causando cegueira nos estágios tardios.

·         Manchas de BITOT. Estes são uns pontos esbranquiçados freqüentemente vistos nos olhos.

·         Cegueira nocturna pode ser uma queixa precoce na criança mais velha.

 

2.8.4 Tratamento

 

Dar vitamina A, (100.000 Unidades Internacionais UI, se a criança tiver 6 – 12 meses, e 200.000 UI se for > 12 meses) á todos os casos e repetir no dia seguinte e uma semana mais tarde.

 

 

No sarampo: dosagem específica para a idade nos dias 1 e 2.

 

Casos de xeroftalmia: dosagem específica para a idade nos dias 1, 2 e 14.

 

2.8.5 Prevenção

 

Diversificação da dieta (alimentos ricos em caroteno).

Fortificação dos alimentos.

Suplementação com vitamina A.

 

 

 

CAPÍTULO 3

 

 

VACINAÇÃO E CALENDÁRIO VACINAL

 

 

O objectivo da vacinação no país é garantir que todas as crianças recebam todas as doses de todos os antígenos antes do seu primeiro aniversário, embora crianças até aos 23 meses permaneçam elegíveis para a vacinação de rotina. Uma criança completamente vacinada é aquela que tenha recebido a BCG, Sarampo, VAP3 e DPT/Hepatite B3 até ao seu primeiro ano de vida. As crianças que abandonam – isto é, as que não completam o ciclo vacinal – devem ser identificadas e seguidas.

 

O MISAU adoptou a política de oferecer os serviços de vacinação de rotina às crianças e mulheres de uma idade específica para satisfazer as necessidades do país. Assim, os grupos-alvo para a vacinação de rotina incluem crianças menores de 1 ano de idade, mulheres grávidas e mulheres em idade fértil (dos 15 aos 49 anos). Os serviços de vacinação devem ser integrados com outros aspectos de promoção da saúde, tais como, educação para a saúde e aconselhamento, suplementação em micronutrientes, planeamento familiar, cuidados pré-natais e pós-natais. Adicionalmente ao esquema de rotina, em caso de necessidade, são também organizadas campanhas especiais de vacinação. 

 

 

3.1 Vacinação da criança

 

 

3.1.1 Calendário vacinal

 

Cada criança deve receber uma dose de BCG, quatro de VAP, três de DPT/Hepatite B, e uma dose de Sarampo antes do seu primeiro aniversário. Se a criança é vista na unidade sanitária ou se  ela se apresenta no posto de vacinação da brigada móvel nas primeiras duas semanas de vida (até 13 dias de idade) deve receber a VAP0 ao mesmo tempo que a BCG.

 

 

Para as vacinas de doses múltiplas como a VAP e a DPT/Hepatite B, é enfatizado que o intervalo entre as doses deve ser de pelo menos 4 (quatro) semanas. Dar doses de uma vacina com um intervalo menor do que as 4 semanas recomendadas pode reduzir a resposta da produção dos anticorpos. No entanto, um intervalo entre as doses maior do que o recomendado, não reduz a concentração final dos anticorpos.

 

Quando uma criança está atrasada, inicie as doses o mais cedo possível. Se uma dose de DPT/Hepatite B ou VAP é perdida (oportunidade perdida), a vacinação na ocasião seguinte deve continuar como se o intervalo usual tivesse passado, e não é necessário dar uma dose extra.

 

 

 

 

Tabela 1. Calendário Vacinal da Criança

 

VACINA	IDADE	IDADE MÍNIMA
	À nascença ou ao 1o contacto	À nascença
VAP0 (Pólio Primária)	À nascença ou ao 1o contacto antes das 6 semanas de vida	À nascença
VAP1 e DPT/Hepatite B1	À 6a  semana de vida ou ao 1o contacto depois das 6 semanas	6 semanas
VAP2 e DPT/Hepatite B2	À 10a semana ou  4 semanas depois da VAP1 e DPT/Hepatite B1	10 semanas
VAP3 e DPT/Hepatite B3	À 14a semana ou 4 semanas depois da VAP2 e DPT/Hepatite B2	14 semanas
Sarampo	Ao 9o mês ou 1o contacto depois dos 9 meses	8,5 meses

 

 

3.1.2 Administração simultânea de vacinas

 

Múltiplas vacinas podem ser dadas ao mesmo tempo. Por exemplo, a BCG, VAP0, ou a VAP1 e a DPT/Hepatite B1, devem ser dadas ao mesmo tempo se a criança for elegível para tal. Isto reduz o número de contactos necessários para completar o calendário vacinal.

 

É importante que a criança receba as vacinas antes de ser exposta às doenças, mas depois da perda suficiente de anticorpos maternos, dado que eles influenciam a eficácia das vacinas. Nalguns casos a vacinação antes das idades recomendadas pode ser eficaz. No entanto, crianças mais novas do que a idade recomendada não devem ser vacinadas, excepto em circunstâncias excepcionais autorizadas pelas autoridades sanitárias á nível nacional. Crianças vacinadas em idade precoce do que a recomendada, podem não manter a protecção necessária contra as doenças sem doses de reforço.

 

3.1.3 Vacinação de recuperação

 

Crianças mais velhas que não estejam completamente vacinadas devem receber as doses perdidas. Todas as outras doses em falta devem ser dadas a intervalos de tempo normais, de acordo com o calendário.

 

3.1.4 Contra-indicações para a vacinação

 

Existem poucas contra-indicações absolutas para a vacinação. O risco de adiar uma vacinação por causa de uma doença intercorrente, é que a criança pode não voltar e perder-se a oportunidade. Em todo o mundo, oportunidades perdidas por causa de falsas contra-indicações, são a principal causa do atraso em completar a vacinação ou da não vacinação.

 

 

 

Em geral, o PAV recomenda que todos os trabalhadores da saúde devem usar todas as oportunidades para vacinar as crianças elegíveis; a vacina deve ser dada à todas as criança elegíveis que frequentam todos os estabelecimentos de saúde, mesmo em regime ambulatório. Crianças hospitalizadas devem ser vacinadas logo que a sua condição clínica melhore, pelo menos antes de terem alta do hospital. A vacina anti-sarampo deve, preferencialmente, ser administrada na admissão, devido ao risco de transmissão nosocomial do sarampo.

 

·         Contra-indicação absoluta

 

Indivíduos com doenças imuno-deficientes, ou sob terapia com agentes imunossupessores, ou radiação, geralmente, não devem receber vacinas vivas.  No entanto, todos os antígenos excepto a BCG, devem ser dados à todas as crianças com HIV/SIDA sintomático.

 

Um evento adverso severo a seguir à aplicação de uma dose de vacina (anafilaxia, colapso ou shock, ou convulsões não febris) constitui uma verdadeira contra-indicação à vacinação. A mãe e o trabalhador de saúde podem facilmente reconhecer tais eventos. Uma segunda ou terceira dose de DPT/Hepatite B não deve ser administrada a uma criança que tenha sofrido tais reacções adversas à uma dose prévia.

 

·         Falsas contra-indicações

 

É particularmente importante vacinar crianças sofrendo de mal-nutrição. Febre baixa, infecções respiratórias médias e outras doenças menores não devem ser consideradas como uma contra-indicação para a vacinação. A diarreia não deve ser considerada contra-indicação para a VAP. Algumas condições que não são contra-indicação para a vacinação são como se segue:

 

·         Doenças menores tais como, infecções respiratórias superiores ou diarreia, febre < 38.5^o C.

·         Alergia, asma ou outra manifestação atípica, febre do feno

·         Malnutrição.

·         Amamentação

·         História familiar de convulsões.

·         Tratamento com antibióticas, dose baixa de corticosteróides.

·         Dermatoses, eczema ou infecção localizada na pele.

·         Doença crónica do coração, pulmões ou fígado.

·         História de icterícia logo depois do nascimento

 

As mães ou outros responsáveis pelas crianças, devem ser encorajados a conservar o cartão de registo de peso e vacinas das suas crianças mesmo depois da infância para referência futura.

 

 

3.2 MULHER GRÁVIDA E MULHER EM IDADE FÉRTIL (MIF)

 

Todos os contactos com mulheres em idade fértil devem ser usados para verificar se a sua vacinação está em dia e dar o conselho apropriado. Isto deve levar a uma redução de oportunidades perdidas de vacinar com VAT e melhorar as coberturas com esta vacina. Cada dose de VAT deve se registada no cartão de VAT da mulher. Doses recebidas durante a gravidez devem ser registadas tanto na fica pré-natal assim como no cartão de VAT. Doses recebidas antes da gravidez actual devem ser transferidas do cartão de VAT para a ficha pré-natal.

 

A política em Moçambique é que cada grávida deve ser protegida contra o tétano neonatal, aderindo ao esquema da tabela 2 abaixo. As doses de tétano recebidas durante a infância podem contar para o esquema da VAT e a DPT3 conta como VAT2. Se uma mulher tiver uma história documentada de cinco (5) injecções de VAT, ela não precisa fazer doses adicionais de VAT, dado que cinco (5) doses dão uma protecção completa durante os anos de idade fértil como mostrado na tabela 3.

 

 

Tabela 2. Calendário Vacinal da Mulher Grávida/MIF

 

DOSE DE VAT	CONTACTO
VAT 1     VAT 2   VAT 3   VAT 4   VAT 5	Ao primeiro contacto ou o mais cedo possível durante a gravidez , incluindo o primeiro trimestre   Pelo menos quatro (4) semanas depois de VAT 1   Pelo menos 6 meses depois da VAT 2 ou durante a gravidez subsequente   Pelo menos 1 ano depois da VAT 3 ou durante a gravidez subsequente   Pelo menos 1 ano depois de VAT 4 ou durante a gravidez subsequente

 

 

Este é o calendário ideal. Se não fôr possível segui-lo exactamente, deve-se adaptá-lo às condições locais.

 

 

Tabela 3:  Duração esperada da imunidade depois da aplicação de diferentes doses de VAT em Mulheres em Idade Fértil (15 – 49 anos)

 

DOSES	INTERVALO MÍNIMO	PROTECÇÃO	DURAÇÃO DA PROTECÇÃO
VAT1	1O CONTACTO	0	0
VAT2	4 SEMANAS	80%	3 ANOS
VAT3	6 MESES	95%	5 ANOS
VAT4	1 ANO	99%	10 ANOS
VAT5	1 ANO	99%	TODA A VIDA

 

 

 

No esquema vacinal do PAV de rotina, os grupos visados pela VAT compreendem as grávidas, as mulheres em idade fértil, os alunos do 1º ingresso e os trabalhadores.

 

É necessário, no entanto, ter presente que as vacinas antitetânicas anteriormente recebidas, isto é, na infância, idade escolar etc, são contadas para o cumprimento do calendário, desde que entre elas tenham sido respeitados os intervalos mínimos. Não há intervalo máximo entre as doses.

 

A comprovação de vacinações anteriores exige a apresentação de um documento válido das Unidades Sanitárias onde foram efectuadas (Cartão de Saúde da criança, Ficha de Consulta Pré-Natal, etc.).

 

Na falta de comprovação nas condições referidas, a mulher deve iniciar e completar o calendário de 5 doses. Neste caso, se a mulher estiver grávida, deve fazer 2 doses durante a gestação (Consulta Pré-Natal), uma 3.ª dose quando o filho fôr vacinado contra o Sarampo, ficando a 4.ª dose para além de um ano e a 5.ª dose, passado também um outro ano.

O quadro seguinte indica a conduta a seguir em algumas situações que se podem apresentar comprovadas.

 

 

 

 Tabela 4. Situações a considerar na vacina antitetânica (MIF’s)

 

DOSES JÁ RECEBIDAS					DOSES A RECEBER
NA INFÂNCIA		NA ESCOLA			NA IDADE ADULTA
VACINA-DOSES	Doses válidas	VACINA - DOSES	Doses válidas		VACINA - DOSES	Doses válidas
DPT0 ou 1 Dose	0	VAT0 ou 1 Dose	0		Iniciar calendário	5
DPT0 ou 1 Dose	0	VAT - 2 Doses	2		fazer 3.ª,4.e 5.ª Doses	3
DPT2 ou 3 Doses	2	VAT - 0 Doses	0		fazer 3.ª,4.e 5.ª Doses	3
DPT2 ou 3 Doses	2	2 doses com um  intervalo mínimo de 1 Ano	2		Completa a 5 Dose	1

 

 

 

A última hipótese - 2 doses na infância e 2 doses na escola - só é válida se o intervalo entre as duas doses recebidas na escola for superior a um ano (1.ª e 2.ª classes).

 

Se o intervalo for inferior (4 semanas por exemplo) deve-se contar apenas uma dose, anulando a

segunda por não corresponder ao intervalo entre a 3.ª e 4.ª doses do calendário.

 

 

 

As vacinas recebidas na infância, na escola ou noutras situações, só poderão ser consideradas válidas quando comprovadas por um documento oficial e reconhecido pelo misau.

 

 

Não há intervalo máximo entre as doses

 

 

3.3 ACTIVIDADES ESPECIAIS DE VACINAÇÃO

 

 

Moçambique também adoptou as políticas e princípios da OMS em relacção à eliminação do sarampo, eliminação do tétano neonatal e erradicação da poliomielite. Estas políticas incluem campanhas de vacinação especiais, direccionadas a grupos de idade diferentes daqueles da vacinação de rotina.            

 

 

3.3.1 Eliminação do Sarampo

 

 

As estratégias para a eliminação do sarampo incluem:

 

·         Atingir coberturas de vacinação de rotina iguais ou superiores a 95% com uma dose de vacina anti-sarampo dada aos 9 meses de idade.

 

·         Realizar uma vez a nível nacional, uma campanha de vacinação de ataque para interromper a transmissão.

 

·         Fazer á nível nacional, campanhas periódicas de seguimento para manter a interrupção da transmissão do sarampo.

 

·         Estabelecer a vigilância baseada no caso com confirmação laboratorial.

 

A eliminação do sarampo requer uma vigilância intensiva a todos os níveis. Qualquer caso de suspeita de sarampo deve ser investigado. Isto implica preencher a ficha de investigação de caso, colher amostra de sangue entre 0 – 30 dias depois do início do rash e amostras de  urina dos casos detectados somente durante 0 –  7 dias depois do início.

 

 

3.3.2 Erradicação da Pólio

 

 

As seguintes 4 actividades são necessárias no processo de erradicação da Pólio:

 

·         Vacinação de rotina: atingir e manter altos níveis de cobertura com VAP3 (pelo menos 80% em todos os distritos).

 

·         Vigilância Epidemiológica: focalizar na vigilância da paralisia flácida aguda (PFA), um sistema para detectar todos os casos de paralisia flácida aguda e confirmar se são ou não pólio.

 

·         DNV`s (Dias Nacionais de Vacinação): dar doses suplementares de VAP a todas as crianças dos 0 – 59 meses.

 

·         Actividades de limpeza: campanhas sub-nacionais de vacinação antipólio, somente numa área focal, quando nela se suspeite da circulação do vírus da pólio.

 

 

Moçambique está comprometido com os esforços globais de erradicação da pólio e tem levado a cabo com sucesso, campanhas dos DNV`s em 1996, 1997, 1998 e 1999. A vigilância da PFA é parte integral dos esforços para a erradicação da Pólio. Qualquer caso de PFA em crianças menores de 15 anos de idade deve ser notificado. As investigações devem ser iniciadas o mais cedo quanto possível incluindo a colecta de duas (2) amostras de fezes, de preferência dentro dos primeiros 14 dias depois do início da paralisia. As amostras de fezes podem ainda ser colhidas até 60 dias depois do início da paralisia. Um exame de seguimento para definir a paralisia residual deve ser feito pelo menos 60 dias depois do início da paralisia.

 

 

3.3.3 Eliminação do tétano neonatal

 

 

Para reduzir a incidência do tétano neonatal para menos do que 1caso em cada 1000 nados vivos, Moçambique propõe-se a elevar a cobertura de VAT em mulheres em idade fértil através da redução de oportunidades perdidas, intensificação da mobilização social e informação, educação e comunicação (IEC) a todos os contactos e melhoria da vigilância epidemiológica. Deve-se dar ênfase as actividades especiais em áreas de alto risco.

 

 

Outra estratégia de suporte à vacinação na eliminação do tétano neonatal é a observância dos  “cinco aspectos” de assépsia durante o parto :  limpar o local de parto, lavar bem as mãos, usar fios limpos para laquear o cordão umbilical, usar lâmina ou tesoura limpa para cortar o cordão e limpar bem o coto umbilical.