Manual de PAV 1 parte

 

 

CAPÍTULO 4

 

 

ADMINISTRAÇÃO DE VACINA E SUPLEMENTAÇÃO COM VITAMINA A

 

 

Para minimizar o risco de falhas resultantes de um manuseamento e administração inadequados de vacina durante as sessões de vacinação, os trabalhadores da saúde devem estar conscientes dos requisitos para cada vacina, os quais diferem em relacção a quando e como são administradas e como devem ser manuseadas. Outros princípios gerais, os quais se aplicam igualmente quando se faz a triagem das crianças para a vacinação são:

 

·         É seguro e imunologicamente eficaz administrar todas as vacinas no mesmo dia em diferentes locais do corpo.

 

·         Febre moderada, malnutrição, infecções respiratórias moderadas, tosse, diarreia e vómitos não são contra-indicações para a vacinação.

 

 

4.1 VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE VACINAS

 

 

A tabela 5 apresenta um sumário do calendário vacinal, das vias e doses de administração de vacinas.

 

 

Tabela 5: Calendário vacinal, vias e doses de administração de vacinas

 

VACINA	IDADE     IDEAL	IDADE   MÍNIMA	IDADE   MÁXIMA	DOSE	VIA DE APLICAÇÃO
BCG	à nascença	à nascença	23 meses	< 1ano 0,05 ml > 1ano 0,1 ml	Intradérmica
Pólio Zero	à nascença	à nascença	5 semanas	2 gotas	Oral
Pólio 1	2 meses	6 semanas	23 meses	0,5 ml	Oral
Pólio 2	3 meses	10 semanas	idem	idem	Idem
Pólio 3	4 meses	14 semanas	idem	idem	Idem
DPT/HepB 1	2 meses	6 semanas	23 meses	2 gotas	Intramuscular
DPT/HepB 2	3 meses	10 semanas	idem	idem	idem
DPT/HepB 3	4 meses	14 semanas	idem	idem	idem
Sarampo	9 meses	8.5 meses	23 meses (4 anos na população deslocada)	0,5 ml	Subcutânea

 

Figura 1: Vias de administração da vacina

 

 

 

4.2 SERINGAS E AGULHAS PARA A VACINAÇÃO

 

Com a introdução de seringas auto-destructíveis (seringas AD) em julho de 2001, já não se justifica o uso de seringas e agulhas esterilizáveis. As seringas AD são desenhadas para prevenir a reutilização por mecanismo interno que bloqueia o êmbolo depois de usada uma vez. As seringas AD devem estar disponíveis em todas as unidades sanitárias do país.

 

4.3 VACINA DA BCG

 

A BCG protege contra a tuberculose. É feita de uma microbactéria atenuada, desenvolvida por Calmette e Guerin, daí o nome de BCG (Bacilo de Calmette e Guerin).

 

É uma vacina liofilizada congelada e se apresenta em pó num frasco. É reconstituída com um diluente esterilizado antes de ser injectada. Somente o diluente particular pertencente ao mesmo lote de uma dada vacina deve ser usado.

 

4.3.1 Conservação da vacina de BCG

 

A BCG pode ser com segurança conservada e transportada a temperaturas entre – 15^o C e –25^o C e entre + 2^o C e + 8^o C. O diluente não deve ser congelado, mas deve estar à mesma temperatura que a vacina no ponto de utilização. Isto significa que o diluente deve ser colocado na geleira a temperaturas entre + 2^o C e + 8^o C pelo menos 24 horas antes de ser usado. A BCG nunca deve ser exposta à luz do sol. A BCG é mais estável ao calor do que a pólio antes da reconstituição, mas menos estável depois da reconstituição. A vacina reconstituída deve ser usada dentro de 6 horas ou descartada ao fim desse tempo.

 

 

4.3.2 Aplicação da vacina BCG

 

 

Idade: à nascença ou a qualquer momento	Dose: 0.05 ml, para crianças < de 1 ano. 0.1 ml, para crianças > = 1 ano.
Via: injecção intradérmica, na parte superior do ombro direito.	No de doses: uma

 

 

Se não aparecer cicatriz no local de injecção seis (6) semanas depois da vacinação com BCG, a injecção deve ser repetida.

 

 

4.3.3 Como administrar a BCG

 

·          Prepare a BCG

 

§  Verifique a data de expiração da vacina e do diluente.

§  Verifique se é o diluente apropriado (da mesma fábrica e mesmo lote que a vacina).

§  Verifique se o diluente está frio.

§  Retire todo o diluente para uma seringa de diluição (reconstituição).

§  Misture a vacina com o diluente.

§  Não agite a vacina, pois isto pode estragá-la.

 

 

·         Posição do bebé e enchimento da seringa

 

§  Prepare a seringa apropriadamente.

§  Insira a agulha no frasco da vacina e retire 0.05 ml do frasco para uma criança menor de 1 ano de idade, e 0.1 ml para crianças com 1 ano ou mais.

§  Deixe a mãe segurar a criança firmemente ou ajude-a.

§  Segure o braço direito do bebé com a palma virada para cima com a sua mão esquerda, enquanto injectas com a mão direita.

 

·         Dê a vacina por via intradérmica

 

§  Insira a ponta da agulha na pele com o bisel virado para cima – apenas o bisel e um bocadinho mais.

§  Mantenha a agulha paralela à parte superficial da pele, de modo que ela avance apenas na camada superficial da pele.

§  Não pressione muito e não aponte para baixo (senão a injecção será profunda demais, portanto, subcutânea).

§  Pressione o êmbolo com o polegar, enquanto seguras a seringa entre o indicador e os dedos médios.

 

 

Figura 2: Administração intradérmica da vacina BCG

 

 

 

 

 

 

4.3.4 O que acontece depois da injecção

 

§  Reacção normal

 

Deve aparecer um pequeno inchaço na pele no local de injecção semelhante ao da picada de mosquito, com buracos muito pequenos. Isto geralmente desaparece dentro de 30 minutos. Depois de aproximadamente duas semanas, aparece uma ferida  vermelha com cerca de 10 mm de diâmetro. A ferida permanece por mais duas semanas e depois cura. Uma pequena cicatriz de cerca de 5 mm permanece. Este é um sinal de que a criança foi eficazmente vacinada com a BCG.

 

A mãe deve ser informada de que isto vai acontecer, e que desde que a lesão não aumente ou cause dor, não é motivo para preocupação. Aconselhe a mãe a não esfregar ou pôr qualquer medicamento na ferida.

 

Se por engano a injecção for muito mais profunda, aparecerá um inchaço redondo debaixo da pele (efeitos colaterais, tais como, abcesso ou gânglios aumentados são mais prováveis se a BCG tiver sido subcutânea).

 

§  Reacção severa

 

Às vezes ocorre inflamação local com reacção severa, inchaço na região axilar ou perto do cotovelo, ou abcesso profundo. Isto pode acontecer porque:

 

§  A seringa e agulhas usadas não eram esterilizadas.

§  A injecção tenha sido demasiado profunda debaixo da pele.

§  Dose demasiado grande de vacina tenha sido administrada.

§  A estirpe usada pelo fabricante na produção da vacina.

 

Se a reacção permanecer localmente, não é necessário nenhum tratamento. Para úlceras muito grandes, o tratamento antibiótico é efectivo. Tipicamente, linfonodos supurativos podem necessitar de excisão total, em vez de incisão e drenagem.

 

 

4.3.5 Contra-indicações

 

A única contra-indicação para a BCG é a infecção sintomática por HIV/SIDA. Estas crianças não devem ser administradas BCG. Suspeita de infecção com HIV, baixo peso á nascença ou prematuridade não são contra-indicações para a BCG.

 

 

4.4 VACINA DA DPT/HEPATITE B (DIFTERIA / PERTUSSIS / TÉTANO / HEPATITE B)

 

A vacina DPT/Hepatite B contém a bactéria diftérica enfraquecida, o toxóide tetánico, a bactéria pertussis morta e o antígeno se superfície do Virus da Hepatite B (HBsAg) .Ë uma vacina líquida, administrada de forma injectável.

 

 

4.4.1 Conservação da vacina DPT/Hepatite B

 

A DPT/Hepatite B deve ser conservada a temperaturas positivas entre + 2^o C e + 8^o C. Nunca se deve congelar esta vacina.

 

 

4.4.2 Aplicação da DPT/Hepatite B

 

 

Idade: comece à 6a semana de vida, depois na 10a  e 14a semanas.	Dose: 0.5 ml
Via: Injectável intramuscular, na face lateral da coxa esquerda.	Nr. de Doses: 3 com intervalo mínimo de 4 semanas entre as doses.

 

Espere pelo menos 4 semanas entre as doses. Se o intervalo for maior, não precisa recomeçar o calendário. Continue com as doses seguintes normalmente.

 

 

4.4.3 Como administrar DPT/Hepatite B

 

 

·         Prepare a vacina

 

§  Verifique a data de expiração da vacina

§  Agite para se assegurar que a vacina não congelou

§  Verifique o monitor de vacina se o frasco tiver

§  Remova o centro da tampa do frasco

§  Agite bem o frasco

§  Retire a quantidade de vacina necessária, 0.5 ml

§  Expelir o ar ou excesso de vacina

 

 

·         Posicione o bebé

 

§  Peça a mãe para sentar o bebé nas coxas

§  O braço esquerdo da mãe passa à volta do bebé para suportar a cabeça, o pescoço, o ombro e seu braço esquerdo.

§  O braço direito do bebé fica em repouso para trás

§  O braço direito da mãe segura firmemente as pernas do bebé

 

 

·         Aplique a vacina

 

§  O melhor local para injectar é a porção central da face externa da coxa do bebé.

§  Divida a coxa em 3 partes iguais entre o joelho e a espinha ilíaca.

§  Limpe a pele se estiver suja com bola de algodão húmida e deixe secar

§  Coloque seu polegar e indicador em cada um dos lados do local aonde vai injectar e estique a pele suavemente.

§  Introduza a agulha profundamente para dentro do músculo.

§   Pressione o êmbolo com o polegar para injectar a vacina e depois retire a agulha.

§  Esfregue o local de injecção rapidamente com uma bola de algodão.

 

 

Não injecte nas nádegas, pois a injecção pode lesar o nervo ciático e provocar paralisia da

perna da criança.

 

 

 

Figura 3. Administação da vacina DPT/Hepatite B

 

 

 

 

 

 

 

 

4.4.4 Contra-indicações

 

No geral, não há contra-indicações para a vacinação com a DPT/Hepatite B. Em crianças com febre alta a vacinação pode ser feita mais tarde quando esta estiver controlada.

 

4.4.5 Efeitos colaterais

 

·         Febre: advirta a mãe de que muitas crianças experimentam febre e ficam irritáveis depois de receber a vacina da DPT/Hepatite B, e que isto desaparece dentro de 24 horas. A criança pode ser tratada com paracetamol para resolver este problema.

·         Dor local: informe à mãe que a criança pode ter um pequeno inchaço avermelhado e doloroso no local de injecção. Isto não é sério e não necessita de tratamento. No entanto, se aparecer pus no local de injecção, uma semana ou mais depois da injecção, a mãe deve levar a criança à unidade sanitária mais próxima.

·         Abcesso: se a dor e o inchaço começarem tarde (uma semana ou mais depois da injecção), pode ser devido a um abcesso. Os abcessos podem ocorrer:

 

·         Se a agulha não for esterilizada

·         Se se tiver tocado com os dedos

·         Se se tiver pousado a seringa em local não esterilizado

·         Se o topo do frasco tiver sido tocado ou tiver estado em contacto com superfícies sujas

·         Se não se injectar a vacina com a profundidade suficiente

 

Se a criança desenvolver um abcesso, ponha compressas mornas no inchaço e dê antibióticos. Se o abcesso não resolver, refira a criança para a unidade sanitária de referência mais próxima para incisão e drenagem.

 

·         Convulsões: esta é uma complicação rara que ocorre em cerca 1/1.200 a 1/1.600 crianças e está frequentemente relaccionado com a febre. Isto é devido à componente pertussis da vacina.

 

Nota: Se uma criança que tenha recebido a vacina DPT/Hepatite B tiver convulsões ou choque nos três dias seguintes, essa criança não deve receber mais doses de DPT/Hepatite B.

 

4.6 VACINA ANTI-PÓLIO (VAP)

 

A vacina contém um vírus vivo atenuado. É mais facilmente estragada pelo calor do que as outras vacinas. Pode ser armazenada e transportada a temperaturas negativas até ao nível da unidade sanitária. Entretanto, a este nível, deve sempre ser conservada a temperaturas positivas, entre + 2^o C e + 8^o C.

 

A VAP apresenta-se quer em plásticos com conta-gotas ou em frasco de vidro com conta-gotas separado. É importante usar o conta-gotas apropriado para a vacina a fim de evitar que esta jorre.

 

4.6.1 Conservação da vacina da Pólio

 

Deve ser conservada entre – 15^o C e – 25^o C. Os monitores do frasco da VAP indicam se a vacina foi estragada pelo calor. Se o quadrado é mais claro do que o círculo circundante, a vacina pode ser usada (vide capítulo 12).

 

 

4.6.2 Aplicação da vacina da pólio oral (VAP)

 

 

Idade: dentro dos primeiros 13 dias depois do nascimento, à 6a , 10a e 14a semanas	Dose: 2 a 3 gotas, dependendo do fornecedor (verificar sempre as instruções do fornecedor)
Nr de doses: 4 com intervalo mínimo de 4 semanas entre as doses	Via: Oral

 

 

4.6.3 Como administrar a VAP

 

 

·         Prepare a vacina

 

§  Verifique a data de expiração

§  Verifique o monitor do frasco de vacina para se certificar de que a vacina pode ser usada

§  Verifique se é a vacina certa

§  Verifique o número de gotas necessárias para uma dose de vacina do frasco

 

·         Posicione o bebé. Peça à mãe para segurar o bebé firmemente, sentando-o de forma a que não aspire a vacina.

 

·         Dê a vacina

 

§  Abra a boca da criança apertando-a suavemente entre os dedos.

§  Dê duas ou três gotas (depende das instruções do fabricante) na língua da criança, usando o conta-gotas.

§  Assegure-se de que a criança engole a vacina.

§  Se ela cuspir, repita a dose.

§  O conta-gotas nunca deve entrar em contacto com a boca ou língua do bebé.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 4. Administração da vacina anti-pólio

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.6.4 Contra-indicações

 

Não há contra-indicações. Se a criança tiver diarréia, administre a vacina mesmo assim.

 

 

4.6.5 Efeitos colaterais

 

Geralmente não existem efeitos colaterais

 

	Os intervalos entre as doses de DPT/Hepatite B e OPV devem ser de pelo menos 4 semanas. Intervalos maiores de 4 semanas não prejudicam a criança e não implicam recomeçar o calendário

 

 

 

 

 

 

 

4.7 VACINA ANTI-SARAMPO

 

A vacina contém o vírus do sarampo atenuado.  A vacina é liofilizada congelada e deve ser reconstituída (misturada com diluente) antes de ser usada. Use SOMENTE o diluente que é fornecido pelo mesmo fabricante da vacina, para fazer a reconstituição desta.

 

 

	História de suspeita de sarampo não constitui contra-indicação para a vacinação. Vacine todas as crianças elegíveis.

 

 

 

 

 

 

4.7.1 Conservação da vacina anti-sarampo

 

Nos níveis central e provincial, a vacina deve ser conservada a temperaturas entre – 15^o C e – 25^o C. No nível distrital e de unidade sanitária, entre + 2^o C e + 8^o C. O diluente não deve ser congelado, mas resfriado antes de ser usado para não neutralizar a vacina. A vacina do sarampo é muito sensível à luz. Assim, as seringas nunca devem ser preenchidas e deixadas sobre a mesa fora da caixa isotérmica.

 

 

4.7.2 Aplicação da vacina anti-sarampo

 

 

Os anticorpos maternos contra o sarampo permanecem mais tempo do que outros anticorpos. Assim, a vacinação contra o sarampo não é eficaz antes dos 9 meses de idade.

 

 

Idade: aos 9 meses; no entanto pode-se vacinar a partir dos 8.5 meses.	Dose: 0.5 ml
Via: Injecção subcutânea, na face lateral do braço.	Nr de doses: uma

 

 

 

4.7.3 Como administrar a vacina anti-sarampo

 

·         Prepare a vacina

 

§  Verifique a data de expiração da vacina e do diluente

§  Verifique se é o diluente correcto (mesmo fabricante)

§  Verifique se o diluente esta frio

§  Retire o diluente para a seringa de diluição

§  Misture a vacina e o diluente

§  Não agite a vacina, pois pode estragá-la.

 

 

·         Aplique a vacina

 

1.      A dose é de 0.5 ml, dada por via subcutânea na parte lateral externa superior do braço esquerdo.

2.      O local de injecção deve ser limpo com algodão mergulhado em água limpa para remover qualquer sujidade visível.

3.      Segure o braço da criança pela parte inferior, seus dedos devem estar a volta do braço e formar uma prega da pele  entre os dedos polegar e indicador.

4.      Introduza a agulha na parte da pele abaulada numa profundidade não superior a 1 cm. Agulha deve penetrar num ângulo inclinado ( cerca de 35^o a 45^o ), não recto.

5.      Pressione o êmbolo com o polegar para injectar a vacina.

6.      Retire a agulha e pressione o local de injecção com uma bolinha de algodão.  Se houver algum sangramento, mantenha a pressão até este parar.

 

Figura 5: Aplicação da vacina Anti-Sarampo

 

 

 

4.7.4 Efeitos colaterais

 

Informe à mãe de que a criança pode ter febre de 1 a 3 dias até cerca de uma semana depois da vacinação, e que pode aparece um rash de sarampo ligeiro. Assegure à mãe de que este rash é muito mais ligeiro do que a doença do sarampo, e que desaparece expôntaneamente.

4.8 TOXÓIDE TETÂNICO (TT OU VAT)

 

A vacina consiste em um toxóide (uma anti-toxina ou neutralizador de toxina). A vacina é dada a mulheres grávidas e às mulheres em idade fértil para prevenir o tétano neonatal.  Em Moçambique, também é administrada aos estudantes dos primeiros anos e trabalhadores cuja actividade lhes põe um certo risco de contrair o tétano. É o mesmo toxóide tetânico da vacina DPT/Hepatite B.

 

4.8.1 Conservação da VAT

 

Deve ser conservada a temperaturas entre + 2^o C e + 8^o C. O congelamento destrói a VAT. O teste da agitação confirmará se esta foi ou não congelada, como no caso da DPT/Hepatite B. O teste de agitação é descrito em pormenores no capítulo 12.

 

4.8.2 Aplicação da VAT

 

 

Idade: a qualquer momento durante a gravidez e mulheres em idade fértil.	Dose: 0.5 ml.
Nr de doses: cinco (5), observando o intervalo mínimo entre as doses sucessivas.	Via: Intramuscular, na região deltóide do braço esquerdo.

 

 

4.8.3 Como administrar a VAT

 

·         Prepare a vacina da mesma maneira como se prepara a DPT/Hepatite B

 

 

§  Verifique a data de expiração da vacina

§  Agite para se assegurar que a vacina não congelou

§  Verifique o monitor de vacina se o frasco tiver

§  Remova o centro da tampa

§  Agite bem o frasco

§  Retire a quantidade de vacina necessária, 0.5 ml

§  Expelir o ar ou excesso de vacina

 

·         Posicione a mulher

 

·         Aplique a vacina intramuscular na região deltóide do braço esquerdo.

 

§  Use uma das suas mãos para apertar os músculos do braço da mulher.

§  Introduza a agulha profundamente para o músculo.

§  Injecte a vacina.

§  Retire a agulha.

§  Esfregue o local de injecção rapidamente com uma bola húmida  de algodão.

 

 

	A primeira dose não dá nenhuma protecção. Cinco doses correctamente espaçadas dão protecção para todos os anos da vida fértil da mulher.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 6. Aplicação da vacina antitánica (VAT) nas MIF’s

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.8.4 Efeitos colaterais

 

 

É comum haver dor ligeira a moderada, vermelhidão e inchaço no local de injecção, até 48 horas depois da aplicação. Informe a mulher que isto passa expontaneamente e não necessita tratamento.

 

 

4.9 SUPLEMENTAÇÃO COM VITAMINA A

 

Suplementação com vitamina A significa dar gotas de vitamina A para aumentar a quantidade de vitamina A no corpo. A suplementação periódica com vitamina A é feita para protecção contra a deficiência em vitamina A e suas conseqüências, através da garantia de uma reserva desta vitamina para os períodos de reduzido consumo ou de aumento de necessidades.

 

4.9.1 Conservação da vitamina A

 

A estabilidade química e, conseqüentemente, a actividade biológica da vitamina A é afectada pela temperatura e exposição ao sol e outras fontes de raios ultravioletas. Contudo, ela é suficientemente estável para não necessitar de cadeia de frio para a sua distribuição. A vida útil de uma solução oleosa de vitamina A num frasco opaco, não aberto e devidamente conservado, é estimado em pelo menos dois anos. Uma vez o frasco tenha sido aberto a potência é perdida gradualmente. Protecção parcial contra a perda da potência é conseguida quando a solução oleosa é formulada em cápsulas.

 

Normas para a conservação da vitamina A (ver manual de nutrição)

 

·         Não coloque perto de fonte de calor, pois este destrói a vitamina A

·         Não coloque o frasco ao sol, pois o calor destrói a vitamina A

·         O frasco deve estar bem fechado para evitar humidade.

·         Verifique a data de expiração e use o princípio “primeiro a expirar, primeiro a sair”.

 

 

4.9.2 Dosagem na administração de Vitamina A

 

 

Quem recebe vitamina A	Quando	Dosagem
Crianças dos 6 – 11 meses	Uma vez	100.000 UI
Crianças dos 12 – 59 meses	De 6 em 6 meses	200.000 UI
Mulheres	Dentro de 8 semanas depois do parto	200.000 UI

 

 

4.9.3 Como administrar vitamina A

 

Verifique a data de expiração

Administre vitamina A da seguinte maneira:

§  Peça á mãe/zelador para deitar a criança de costas e segurá-la firmemente.

§  Abra a boca da criança apertando as bochechas suavemente entre os seus dedos.

§  Dê ás crianças com idade dos 6-11 meses 4 gotas da cápsula vermelha (correspondentes a 100.000 UI).

§  Dê ás crianças com idade dos 12-59 meses uma cápsula vermelha inteira (200 000 IU).

§  Corte a ponta da cápsula e aperte-a para pingar o líquido na boca da criança. Se as gotas falharem a boca ou se a criança cuspir imediatamente, dê outra cápsula.

§  Deite fora (no recipiente) as cápsulas usadas.

§  Registe a dose na folha de contagem, no local correcto para a idade da criança.

§  Informe á mãe/zelador que a vitamina A deve ser dada a cada 6 meses até a criança completar 5 anos de vida. (Aconselhe a mãe a levar de novo a criança á unidade sanitária mais próxima para a próxima dose de Vitamina A seis meses mais tarde).

 

Dosagem de Vitamina A

 

1.       Crianças com idade dos 6-11 meses receberão 100,000 IU de Vitamina A (4  GOTAS de cápsula vermelha).

2.    Crianças com idade dos 12–59 meses receberão UMA (1) cápsula VERMELHA de 200,000 IU de Vitamina A.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 7. Administração da vitamina A

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 8. Dosagem na administração da vitamina A

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.9.4 Efeitos colaterais

 

Quando a vitamina A é administrada nas doses recomendadas, não há efeitos colaterais sérios nem permanentes. Efeitos colaterais que podem ocasionalmente ocorrer (Por exemplo, fontanela tensa ou vômitos em bebés), são menores e transitórios e não necessitam tratamento específico.

 

 

CAPÍTULO 5

 

 

EFEITOS ADVERSOS PÓS-VACINAÇÃO (EAPV)

 

5.1 DEFINIÇÃO DE CASO DE EAPV

 

Um acidente médico que ocorra depois de uma vacinação e que pareça estar associado com a vacinação é chamado um “efeito adverso pós-vacinação” (EAPV). A associação de um evento adverso com uma vacina específica é sugestivo se existe um grupo de incidentes médicos não usuais entre as pessoas que receberam uma dada vacina, num intervalo de tempo limitado a seguir á vacinação.

 

O objectivo da vacinação é proteger o indivíduo e o público das doenças preveníveis pela vacinação. Muito embora as vacinas sejam seguras, nenhuma vacina é completamente sem risco. As reacções adversas pós-vacinação podem minar o programa, fazendo com que os pais e a comunidade percam a confiança nos benefícios da vacinação. Assim, é importante que os programas de vacinação façam a monitoria dos eventos adversos e tomem as medidas correctivas apropriadas.

 

Muitos dos EAPV são ligeiros a moderados, sendo os mais freqüentes a febre e inflamação local a seguir à DPT. EAPV sérios são definidos como aqueles eventos que resultam em hospitalização ou morte. São extremamente raros e ocorrem em proporções que são uma fracção muito pequena comparada às complicações causadas pela doença.

 

Cada EAPV deve ser investigado e esforços devem ser envidados para determinar a causa, entretanto, de uma maneira que ambos o cliente e o provedor de serviços sejam protegidos. A detecção de um EAPV deve ser seguido pelo tratamento apropriado e comunicação aos interessados e trabalhadores de saúde, e, se muita gente tiver sido afectada, à comunidade.

 

 

5.2 FACTORES QUE PODEM INFLUENCIAR OS EAPV

 

Os factores que podem influenciar os EAPV são agrupados em 4 categorias. Eles podem ser devidos à erros programáticos, resposta individual à vacina, coincidência ou de causa desconhecida.

 

 

5.2.1 Erros Programáticos

 

O erro programático é a causa mais freqüente dos eventos adversos. Ele inclue erros no manuseamento, na reconstituição ou administração de vacinas, tais como:

 

·         Sobredosagem numa aplicação

 

·         Via de administração incorrecta

 

·         Vacina recosntituída com diluente impróprio

 

·         Quantidade errada de diluente usado

 

·         Outra droga inadvertidamente tida como vacina

 

·         Vacina preparada incorrectamente antes de ser usada, por exemplo, DPT ou TT não agitada apropriadamente antes do uso

 

·         Vacina ou diluente contaminados

 

·         Seringa e agulhas inapropriadamente estrerilizados

 

·         Ignorar as verdadeiras contradindicações, por exemplo, quando uma criança com história de reacção severa à DPT é vacinada com esta vacina.

 

 

Os seguintes factores são conhecidos como recções geralmente associadas as vacinas:

 

-          Linfadenite a seguir à administração de BCG

 

-          Febre, convulsos febris ou choque anafilático a seguir à administração da vacina anti-sarampo ou DTP

 

-          Paralisia a seguir à administração da vacina anti-pólio

 

 

5.2.2  Coincidência

 

 

Algumas condições médicas que podem ocorrer depois da vacinação podem ser pura coincidência. Nestes casos, não existe nenhuma associação entre a vacinação e o acidente médico que ocorre depois da vacinação. As vezes a doença parece mais evidente a seguir à vacinação devido à preocupação dos pais ou maior atenção prestada à criança logo depois da vacinação.

 

5.3 Tratamento de um caso de EAPV

 

5.3.1 Tratamento

O tratamento deve ser sempre a primeira resposta a um caso de EAPV. Todos os casos severos de EAPV devem ser referidos imediatamente ao centro de saúde ou hospital mais próximos para tratamento. A ficha de investigação de caso deve ser preenchida e seguir junto com o doente a ser referido, pois caso contrário a investigação pode não ser prosseguida. Uma ficha de investigação de caso  deve ser preenchida para cada caso de EAPV severo.

 

 

§  Os casos de anafilaxia devem ser tratados na unidade sanitária onde a vacinação teve lugar ou numa unidade mais próxima onde exista o kit de emergência.

 

§  Sintomas modestos tais como febre, podem ser tratados em casa ou por trabalhadores de saúde. Os trabalhadores de saúde devem ser capazes de decidir quais casos devem ser tratados e quais requerem atenção imediata (p.e. anafilaxia).

 

§  O tratamento de EAPV deve ser grátis.

 

 

5.3.2 Procedimentos de Emergência nos Casos de Anafilaxia

 

 

A anafilaxia é uma reacção severa muito rara que pode ocorrer depois de qualquer injecção incluindo a vacinação (ex: vacinação anti-sarampo). O paciente colapsa com sinais de choque e dificuldades respiratórias. Se isto acontecer, siga os seguintes passos imediatamente:

 

 

1. Procure ajuda e coloque a criança numa superfície plana e comece a assistí-la imediatamente.

 

2. Verifique a respiração e os batimentos cardíacos.

 

-          Se o paciente não estiver a respirar, desobstruir as vias aéreas e fazer ventilação artificial com ambú ou boca-a-boca.

 

-          Se não houver batimentos cardíacos, fazer ressuscitação cardio-pulmonar, se possível.

 

 

ACÇÕES A SEREM TOMADAS NO CASO DE EAPV

 

 

Quadro 1: Abordagem de um caso de EAPV

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

·          Trate o paciente se possível na Unidade Sanitária ou refira. ·          Inicie o preenchimento da ficha de investigação de caso de EAPV para o ponto focal. ·          Comunique com o zelador ·          Reporte preocupações sérias/rumores do público aos focal-points de AEFI

·          Trate o paciente ·          Comunique com o zelador ·          Reporte preocupações sérias/rumores do público aos pontos focais de EAPV séniores

                                        NÃO                                                                        SIM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                         SIM                                                                          NÃO

	Colecte a informação requerida no  cluster (3)		Envie o relatório da investigação de caso ao chefe Distrital/Provincial   de Vigilância Epidemiológica (VE)

 

 

                        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Notas

 

1) Definida como Severa se resulta em hospitalização ou morte.

2) Um Cluster (neste caso) é definido como um evento de EAPV que ocorre com frequência incomum, por vacina, por tipo de reacção, ou por localidade/unidade sanitária.               

 

 

Quadro 2: Procedimentos de emergência na anafilaxia

 

5.4 NOTIFICAÇÃO DE CASOS DE EAPV

 

 

-          O trabalhador de saúde deve reportar todos os casos suspeitos de EAPV ao distrito dentro de 24 horas.

 

-          O trabalhador que detectar o caso de EAPV deve colher toda a informação relevante possível à esse nível, e preencher o formulário de investigação de caso de EAPV. Este formulário só será completamente preenchido depois de completada a investigação do caso de EAPV.

 

-          As hospitalizações e mortes devem ser imediatamente notificadas.

 

-          Todos os “eventos catalizadores” de EAPV devem ser notificados para qualquer vacina administrada.

 

 

5.5 INVESTIGAÇÃO DE CASO DE EAPV

 

O objectivo da investigação de um caso de EAPV é determinar a causa e corrigí-la, se possível. Os que são afectados ou envolvidos, devem ser informados dos resultados. Uma investigação completa pode, por si só, aumentar a confiança do público pelos serviços de vacinação.

 

5.5.1 Quem dever investigar o caso de EAPV

O trabalhador de saúde que inicialmente viu o caso deve iniciar a investigação do caso e preencher a ficha de investigação de caso o mais cedo possível. Ele pode necessitar da ajuda de outros na investigação, como por exemplo, o trabalhador que realizou o acto de vacinação e o responsável do PAV ou um clínico.

 

	Todos os casos de EAPV devem ser investigados o mais cedo possível

 

 

5.5.2 Propósito da Investigação de EAPV

 

§  Confirmar o diagnóstico reportado ou propor outros possíveis diagnósticos

§  Determinar se outras pessoas não vacinadas estão a experimentar a mesma condição médica.

§  Determinar se o evento reportado era um caso de acidente singular ou parte de um “cluster”, e, neste caso, onde, quando e como a vacinação foi feita.

§  Identificar as especificações da vacina usada para vacinar o paciente ou pacientes.

§  Examinar os aspectos operacionais do programa. Mesmo nos casos em que o evento pareça ter sido precipitado pelo acto de vacinação ou ser coincidente, erros programáticos podem ter aumentado a sua severidade.

§  Para reassegurar ao público e trabalhadores de saúde de que a vacinação é um procedimento seguro e efectivo.

 

A investigação deve colher dados sobre o paciente, o evento adverso, a vacina, a sessão de vacinação, outras crianças vacinadas, como descrito na ficha de investigação de caso no anexo 1.

5.6 RECOMENDAÇÕES PARA MINIMIZAR OS CASOS DE EAPV

 

§  As vacinas devem ser reconstituídas somente com diluente fornecido pelo produtor das mesmas.

§  A vacina reconstituída deve ser descartada no final de cada sessão de vacinação (ou 6 horas depois de reconstituída) e NUNCA guardada para uso em sessões subsequentes.

§  Na geleira de vacinas não devem ser conservados outros medicamentos ou produtos que não sejam vacina.

§  É essencial treinar os vacinadores e supervisores para garantir que procedimentos correctos sejam seguidos de modo a prevenir lesões ou mortes a seguir à vacinação.

§  Uma investigação epidemiológica cuidadosa deve ser levada à cabo no caso de um evento de EAPV. É de importância vital completar a ficha de investigação de EAPV para detectar a causa do acidente e corrigir as prácticas de vacinação de modo a prevenir futuros EAPV.

 

 

5.7 PAPEL DO LABORATÓRIO

 

O papel mais importante do laboratório é diagnosticar e ou confirmar o diagnóstico de um evento médico. O teste laboratorial da vacina é de valor limitado. Muitas das vacinas usadas no dia da vacinação não estarão disponíveis para serem testadas dado que, de acordo com a política de frasco aberto, as vacinas da BCG e Sarampo devem ser descartadas 6 horas após a sua reconstituição. Pode-se testar a vacina do mesmo lote, mas seu valor é bastante limitado. Vacinas como a VAP, DPT/Hep B e a VAT, ainda podem ser testadas poucos dias depois da administração da dose do frasco suspeito, dado que o frasco aberto pode ser usado ate 28 dias depois, desde que tenham sido observadas algumas regras básicas (ver nova  política do frasco aberto no capítulo 6).

 

As vacinas enviadas ao laboratório para testagem devem ser acompanhadas de uma cópia do relatório de investigação e instruções claras sobre o que se pretende seja testado. Nenhuma vacina deve ser enviada para testagem antes que a investigação tenha sido levada a cabo, e a testagem está indicada apenas nos casos em que grandes lotes estejam envolvidos.

 

5.8 ANÁLISE DE DADOS

 

Uma vez os dados necessários para a investigação do EAPV tenham sido colhidos, deve-se fazer uma análise para diagnosticar o caso e determinar a causa.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E INVESTIGAÇÃO DOS SURTOS EPIDÉMICOS

 

 

A Vigilância de doenças no PV envolve a colecta, a agregação, a análise e interpretação de dados em relação a onde, como e porquê uma doença ocorre, quem está afectado e a disseminação da informação para uma tomada de decisão apropriada. No PAV, o focos está na Paralisia Flácida aguda (PFA), no Sarampo, no Tétano Neonatal (TNN) e nos efeitos adversos Pós-Vacinação (EAPV). Contudo, as outras doenças preveníveis por vacinas também estão incluídas. 

 

 

6.1 Propósito da Vigilância no PAV

 

O propósito da vigilância no PAV é a identificação de caos e surtos de PFA, Sarampo, TNN e eventos adversos Pós-Vacinação, de forma a que respostas rápidas e apropriadas possam ser dadas para controlar os surtos. A notificação rotineira de doenças através do Sistema de Informação para a Saúde (SIS) e o PAV é importante para monitorar as tendências, mas não é rápido o suficiente para os propósitos de controle de doenças.

 

A oportunidade de controlar os surtos epidémicos e prevenir mortes e doenças desnecessárias, duras apenas poucos dias ou semanas. Os distritos devem ser capazes de tomar acção rapidamente dentro do distrito, com apoio logístico e supervisão do nível provincial.

 

A Informação gerada pelo sistema de vigilância epidemiológica é usada para:

 

• Identificar, investigar e controlar surtos epidémicos por doenças preveníveis por vacinas.
• Identificar áreas e grupos de alto risco.
• Analisar as tendências das doenças.
• Planear e implementar actividades do PAV para reduzir ou eliminar o risco.
• Monitorar a segurança da vacina nos casos de EAPV.
• Medir o impacto das estratégias do PAV no controle das doenças alvo do PAV.
• Satisfazer os requisitos para a certificação da erradicação (por exemplo, PFA) ou eliminação, (por exemplo, Sarampo).

 

6.2 Tipos de Vigilância

 

Vigilância Passiva: neste caso, a informação é colhida quando os pacientes visitam as unidades sanitárias e usando a notificação de rotina.

Existem algumas limitações da vigilância passiva de casos:

 

• Sub-notificação
• Os casos não são representativos de todos os afectados pela condição.
• Falta de notificação atempada.
• Diagnóstico não acurado.

 

Vigilância Activa: neste caso, as doenças são activamente procuradas e a informação é colhida através da revisão dos registos ou investigação de casos. Nesta abordagem há a possibilidade de encontrar mais casos.

 

Uma notificação completa é essencial para:

 

• Vigilância de doenças raras.
• Eliminação de doenças (por exemplo, Sarampo e TNN).
• Erradicação de doenças (por exemplo, Pólio).

 

6.3 Características de um bom sistema de vigilância

 

Um bom sistema de vigilância deve ser capaz de:

 

• Se as estratégias de controle de doenças são efectivas.
• Identificar problemas na prestação dos serviços de vacinação.
• Identificar grupos e áreas de alto risco.

 

6.4 O sistema de vigilância de Moçambique

 

Todas as doenças preveníveis por vacina são notificadas numa base semanal. Os dados são enviados das unidades sanitárias para o distrito, onde são agregados. A informação daí resultante é analisada e usada para a tomada de decisão localmente, ao mesmo tempo em que é enviada para o nível provincial, e deste para o nível nacional.

 

Cada distrito e cada província fazem a monitoria dos relatórios completos e atempados recebidos dos níveis inferiores. 4 condições constituem o foco da vigilância activa: PFA, Sarampo, TNN e Eventos Adversos Pós-Vacinação, este último descrito no capítulo 5 deste manual.

 

Dentro do sistema de vigilância, os papéis e responsabilidades dos trabalhadores de saúde e autoridades sanitárias a diferentes níveis são como descrito abaixo:

 

Unidade Sanitária

 

• Detectar e notificar os casos e surtos usando a definição de caso standard

 

• Investigar os casos de surtos epidémicos e fazer o tratamento adequado dos casos. 

 

• Colher, consolidar, analisar e interpretar os dados de vigilância.

 

Nível Distrital:

 

• Realizar uma investigação do surto epidémico a qual inclui uma investigação imediata logo que o ponto de alerta for atingido, fazendo vigilância activa na comunidade e anotando todos os casos com dados essenciais tais como, a idade, o estado vacinal, a residência e a data do início.

 

• No caso de doenças-alvo de erradicação ou controle acelerado, como é o caso da Pólio e do Sarampo, respectivamente, assegurar que as amostras sejam colhidas para todos os casos suspeitos e para os primeiros 5 casos, em caso de epidemia de Sarampo.

 

• Analisar o padrão das doenças e as tendências, interpretar os dados e elaborar os relatórios.

 

• Enviar os dados e relatórios para o nível provincial.

 

Nível Provincial:

 

• Analisar os padrões e tendências das doenças, interpretar os dados de vigilância em conjunto com os dados de cobertura da vacinação de rotina e elaborar relatórios.

 

• Monitorar a performance da vigilância usando indicadores standard.

 

• Enviar os dados e o relatório para o nível nacional.

 

• Fazer retro-informação para o nível distrital e o pessoal local.

 

• Fazer supervisão das actividades no nível distrital e dar apoio técnico aos distritos.

 

Nível Nacional:

 

• Confirmar os casos e surtos epidémicos usando testes laboratoriais (dentro ou fora do país, conforme apropriado) e organizar o envio de amostras para isolamento do vírus e determinação do genótipo (no caso do Sarampo ou Pólio).

 

• Analisar as tendências e padrão de doenças, interpretar os dados de vigilância em conjunto com os dados das coberturas de rotina, e produzir relatórios. 

 

• Monitorar a performance da vigilância usando indicadores standard (ver manual de vigilância epidemiológica).

 

• Fazer retroalimentação aos níveis periféricos e avançar a informação à OMS/FRO.

 

• Supervisar e dar assistência técnica às actividades do nível provincial e distrital.

 

• Usar os dados para avaliar os objectivos nacionais e direccionar o programa.

 

• Fazer a revisão de assuntos técnicos e programáticos regulamente.

 

6.5 Vigilância da PFA

 

6.5.1 Objectivos gerais

 

Erradicar a Poliomielite até 2010, verificada pela Certificação Livre da Pólio pela OMS.

 

6.5.2 Estratégias de Erradicação da Pólio

 

Existem duas estratégias em uso: a vacinação de rotina e campanha de vacinação suplementar.

 

Segundo os Inquéritos Demográficos e de Saúde (IDS) realizados em 1997 e 2003, as coberturas da vacinação de rotina com a Pólio 3 evoluíram de 59% para 71%,  à nível nacional e com grandes variações entre províncias, encontrando-se, ainda muito abaixo do mínimo de 80% de cobertura necessária por distrito para se atingir a certificação.

 

O país realizou de 1997 a 1999, os Dias Nacionais de Vacinação (DNV’s), nos quais se administrou a vacina da Pólio em duas rondas, com o objectivo de interromper a circulação do vírus selvagem e obter a certificação de livre da Pólio. Muito embora em todas as campanhas tenham sido atingidas coberturas acima de 80%, a rotina não conseguiu suster essas coberturas elevadas, pelo que, perante a ameaça representada pelo ressurgimento da Pólio em alguns países Africanos, Moçambique integrou a vacinação contra a Pólio na campanha de vacinação contra o Sarampo realizada em 2005.

 

6.5.3 Metas da Vigilância da PFA

 

• Detectar e notificar pelo menos 1 caso de PFA em cada 100,000 crianças menores de 15 anos de idade.
• Investigar cada caso singular de PFA.
• Colher e amostras de fezes de cada caso de PFA.
• Analisar mensalmente os relatórios de cobertura vacinal.
• Melhorar a submissão atempada dos relatórios mensais de rotina em 95% dos distritos.
• Monitorar a qualidade da vigilância de doenças através do uso dos indicadores da vigilância da PFA.
• Fazer o seguimento de 100% dos casos de cujos espécimes foram colhidos depois dos primeiros 14 dias do início da paralisia.
• Acelerar a busca activa dos casos de PFA nos registos (Pediatria, Ortopedia, Fisioterapia, etc.).
• Fazer retroalimentação aos trabalhadores de Saúde.

 

6.5.4 O Processo de Vigilância da PFA

 

Todos os trabalhadores devem familiarizar-se com a definição de caso, a apresentação e a epidemiologia da Poliomielite (capítulo 2 – doenças-alvo do PAV). Eles devem também estar conscientes de outras condições que possam causar Paralisia Flácida Aguda (PFA). Algumas delas são:

 

• Síndrome de Guillain-Barre
• Meningite Tuberculosa
• Hemiplegia
• Paraplegia
• Neurite traumática
• Mielite transversa
• Picada de cobra
• Tuberculose espinhal

 

Uma criança de menor de 15 anos que se apresente com uma fraqueza súbita das pernas e / ou braços não causada por lesão, deve ser notificada e investigada como paralisia flácida aguda. 

 

Cada caso notificado de PFA deve ser investigado dentro de 24 horas após a notificação. Deve-se obter informação epidemiológica como, a data do início da paralisia, sintomas e sinais iniciais, estado vacinal e história de visitas (visitados ou visitantes). O trabalhador da Saúde deve assegurar-se de que as amostras de fezes são colhidas e transportadas adequadamente. Adicionalmente, visitas domiciliárias são vitais para:

 

• Fazer busca activa adicional
• Colher informação (tamanho da população, logística, etc.) em preparação para uma eventual intervenção.
• Estabelecer onde vivem os casos com o objectivo de facilitar o seguimento do caso aos 60 dais.
• Alertar as autoridades e líderes locais sobre uma eventual vacinação suplementar e obter o seu apoio e cooperação.

 

A colheita e transporte de amostras de fezes serão como se segue:

 

• Colher duas amostras de fezes, com um intervalo de 24 a 48 horas dentro dos primeiros 14 dias do início da paralisia, quando a carga viral é elevada nas fezes.
• Logo que a segunda amostra tenha sido colhida, envie-as imediatamente.
• Use qualquer frasco limpo.
• Feche bem o frasco para evitar que o conteúdo se despeje, e rotule-o (nome, idade e data).
• Guarde a amostra na geleira (refrigerador) entre + 4^o C e + 8^o C.
• Preencha a ficha de investigação de caso de PFA (ver manual de epidemiologia)
• Para o transporte, coloque as amostras num cólman com acumuladores congelados e feche-o bem.
• Envie as amostras para o distrito ou provincial, dependendo do nível.

 

Cada caso de PFA deve ser visto como uma potencial epidemia de Pólio. Resposta para a epidemia de Pólio deve ser accionada quando um caso de PFA é notificado. Os trabalhadores de Saúde devem mobilizar as áreas afectadas e circunvizinhas para vacinação suplementar. Uma dose de VAP deve ser administrada a todas as crianças menores de 5 anos nas áreas afectadas e circunvizinhas, independentemente do seu estado vacinal. Se o caso de PFA for confirmado Pólio ou se outro caso de PFA ocorrer na mesma área, pouco depois do primeiro caso, uma segunda dose de VAP deve ser administrada logo que as condições logísticas o permitirem, mas não antes da 4 semanas depois da primeira ronda.

 

Qualquer caso de PFA com uma ou duas amostras de fezes colhidas depois de 14 dais do início da paralisia deve ser seguido para o exame clínico aos 60 dias. Qualquer trabalhador de saúde capaz de testar os reflexos e avaliar o tónus e a força muscular pode fazer o exame de seguimento.

 

Uma vez confirmado, o caso de \poliomielite é uma emergência Pública, requerendo vacinação suplementar a todas as crianças menores de 5 anos na área afectada e na vizinhança. A presença de um caso indica que pode haver até 500 casos mais de pessoas infectadas.

 

 

 

 

 

11.6 Vigilância do Sarampo

 

 

 

O Sarampo, quando complicado é uma doença mortal, e pode piorar a malnutrição e causar cegueira. Moçambique experimentou epidemias de sarampo de 2002 a 2005, com mais de 50 mil casos, tendo sido a maior em 2003 com 28 mil casos. Isto levou o MISAU a embarcar na estratégia de redução acelerada do Sarampo, realizando uma campanha de vacinação contra o sarampo em menores de 15 anos em 2005, o que resultou numa redução dramática de casos em 2006, tendo sido notificados até Maio, apenas 51 casos de Sarampo, com três amostras de sangue colhidas para análise laboratorial e todas elas negativas.

 

 

 

6.6.1 Objectivos gerais

 

Eliminar o Sarampo até ao ano de 2015 através de um sistema efectivo de vigilância.

 

6.6.2 Objectivos específicos

 

• Detectar cada caso singular de suspeita de Sarampo
• Notificar cada caso de suspeita de Sarampo
• Investigar cada caso de suspeita de Sarampo
• Identificar a população de risco
• Responder a cada caso de Sarampo confirmado laboratorialmente.
• Determinar se o genotipo (local ou importado)

 

6.6.3 Estratégias de eliminação do sarampo

 

As estratégias de eliminação do Sarampo incluem:

 

• Alcançar e manter uma cobertura vacinal contra o Sarampo de pelo menos 05%.
• Implementar uma campanha nacional de vacinação de repescagem com coberturas de pelo menos 95%.
• Implementar campanhas nacionais periódicas de seguimento com coberturas de pelo menos 95%, numa frequência que depende do acúmulo de susceptíveis.
• Estabelecimento da vigilância do Sarampo baseada no caso, com confirmação laboratorial dos diagnósticos.

 

6.6.4 O Processo da vigilância do Sarampo

 

• O diagnóstico é baseado na definição de caso descrita no capítulo 2 (doenças-alvo do PAV).
• Qualquer caso singular de suspeita de Sarampo deve ser notificado à unidade sanitária mais próxima que por sua vez irá notificar o nível distrital para comunicação posterior aos níveis superiores. Para acelerar a investigação do caso e resposta, pode-se usar a notificação por telefone, rádio, ou outro meio rápido onde for possível.
• Casos suspeitos de Sarampo devem ser investigados dentro de 24 horas depois de recebida a informação do caso suspeito, usando a ficha de investigação.
• Amostras de sangue devem ser colhidas ao primeiro contacto com os casos suspeitos para testá-las par a IgM do Sarampo. No caso de epidemia, testar as primeiras 5 amostras.
• As amostras de sangue devem ser colhidas dentro de 0 a 30 dias (idealmente dentro de 6 dais) do início do rash.
• Retire 5 ml de sangue venoso e coloque dentro de um tubo para o teste. Para separar o soro das células, pode-se usar qualquer um dos seguintes 3 métodos:

 

• Deixe o sangue repousar em angulo sem agitar por pelo menos uma hora, para decantar as células e depois coloque o soro num tubo de vidro.
• Se uma geleira estiver disponível, refrigere a amostra por 4 a 6 horas até o coágulo retrair e depois retire o soro par o tubo de vidro.
• Se uma centrifugadora estiver disponível, deixe o sangue em repouso por 30 – 60 minutos e depois centrifugue a amostra a 2000 rpm por 10 a 20 minutos e coloque o soro num tubo de vidro limpo.

 

• Rotule as amostras como segue: nome, idade, sexo e data da colheita do sangue.
• Transportar a amostra numa cólman com acumuladores congelados e a ficha de investigação devidamente preenchida num saco plástico, os quais devem ser entregues ao ponto focal do Sarampo.
• As amostras devem chegar ao laboratório, de preferência nos primeiros 3 dias após a sua colheita.

 

Nota: as amostras devem ser conservadas a uma temperatura entre + 4^o C e + 8^o C, para prevenir o crescimento de bactérias, até que estejam prontas para serem transportadas. O soro pode ser conservado na geleira por um máximo de 7 dias.

 

Se os casos forem confirmados, os trabalhadores de saúde devem vacinar todas as crianças com idades entre os 9 e os 59 meses, nas áreas afectadas e circunvizinhas, independentemente do seu  estado vacinal. As crianças devem receber também suplemento de vitamina A.

 

6.7 Vigilância do Tétano neonatal

 

6.7.1 Objectivo geral

 

Eliminar o tétano neonatal reduzindo a sua incidência para menos de 1 caso por 1000 nascidos vivos em todos os distritos até 2010.

 

6.7.2 Estratégias de eliminação do TNN

 

A estratégia recomendada para a eliminação do TNN focaliza na abordagem de alto risco porque o TNN frequentemente ocorre em áreas com limitado acesso aos serviços básicos de saúde e educação tais como os cuidados pré-natais e partos limpos.

 

A abordagem de alto risco inclui:

 

• Identificação dos distritos de alto risco, por exemplo, distritos com casos notificados de TNN ou rate estimado de mais de 1 caso de TNN por 1,000 nascidos vivos.
• Desenvolver um micro plano distrital, o qual deve incluir:
• Três rondas de vacinação com toxóide tetánico devidamente espaçadas (um mês entre a primeira e a segunda e seis meses entre a segunda e a terceira rondas) para todas as mulheres em idade fértil (MIF’s).
• Assegurar as actividades de informação, educação e comunicação (IEC) para atingir pelo menos 80% de cobertura das mulheres em idade fértil com as 3 doses de VAT em áreas de alto risco.
• Monitorar as coberturas da VAT por dose (VAT1, VAT2 e VAT3) através de inquéritos de cobertura e de impacto.

 

Os critérios par identificação dos distritos de alto risco incluem:

 

• Incidência dos casos de TNN.

 

• Cobertura da VAT2+
• Cobertura da DPT3
• Estado urbano/rural
• Outros com a cobertura das consultas pré-natais e factores sócio-ambientais.

 

 

A eliminação do TNN deve ser mantida através de:

 

• Melhoria na cobertura de rotina da VAT2+ nas mulheres grávidas.
• Melhorias na cobertura de rotina da DPT3
• Implementando a vacinação nas escolas para todas as alunas com 15 anos ou mais.
• Melhorar o acesso e uso de serviços de parto limpo.
• Vigilância efectiva do TNN.

 

 

6.7.3 Objectivos da vigilância do TNN

 

• Detectar e notificar casos de TNN.
• Investigar todos os casos suspeitos de TNN
• Responder apropriadamente a um caso de TNN.
• Monitorara a vigilância do TNN.
• Acelerar a vigilância activa do TNN.
• Iniciar a vigilância comunitária do TNN.
• Fazer retroalimentação aos trabalhadores de saúde e à comunidade.

 

6.7.4 O processo de vigilância do tétano neonatal

 

• O diagnóstico e a notificação de casos de TNN deve basear-se numa cuidadosa observação do quadro clínico e na definição de caso (ver capítulo 2).
• O trabalhador da saúde deve fazer a investigação do caso dentro de 24 horas após a recepção da notificação de um caso suspeito de TNN usando a ficha de investigação de caso.
• Para análise epidemiológica, os trabalhadores de saúde devem manter e periodicamente rever a lista e o mapear os casos confirmados de TNN, uma vez a investigação esteja completa.
• Onde ocorram casos, deve-se vacinar todas as mulheres em idade fértil com VAT nas áreas afectadas e circunvizinhas, independentemente do seu estado vacinal. É importante manter os registos.
• Visite a mesma área um mês mais tarde e depois de examinar os cartões de VAT, dê uma segunda dose de VAT a toda MIF que não tiver pelo menos 2 doses.

 

 

 

	Para mais detalhe em relação à vigilância de doenças, consulte o Manual de Vigilância Epidemiológica do MISAU, editado pelo Gabinete de Epidemiologia do MISAU.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CAPÍTULO 6

 

USO DE FRASCOS ABERTOS DE VACINA EM SESSÕES SUBSEQUENTES E SEGURANÇA DA VACINA (POLÍTICA DO FRASCO ABERTO)

 

 

6. 1 POLÍTICA DE FRASCO ABERTO ANTIGA

 

Frasco aberto refere-se ao frasco multi-dose do qual uma ou mais doses de vacina foram retiradas, segundo procedimentos estéreis padronizados. A antiga política estabelecia que todos os frascos abertos de vacinas líquidas deviam ser descartados no fim de cada sessão nas brigadas móveis, ou podiam ainda ser usados na sessão seguinte por mais um dia nos postos fixos de vacinação, desde que a sessão fosse no dia seguinte. Quanto ás vacinas liofilizadas, estas deviam ser descartadas 6 horas após a sua reconstituição, independentemente de se tratar de brigada móvel ou posto fixo de vacinação.

 

6.2 POLÍTICA DO FRASCO ABERTO REVISTA (NOVA POLÍTICA)

 

A nova política do frasco aberto revista pela  OMS aplica-se às vacinas líquidas como a VAP, VAT e DPH/HepB, desde que estejam satisfeitas a seguintes condições:

 

• A vacina satisfaz os requisitos da OMS para a potência e estabilidade térmica
• A vacina tenha sido embalada de acordo com os padrões estabelecidos pela OMS
•  A vacina contenha concentração apropriada de preservativo

 

Todas as vacinas líquidas (VAP, VAT e DPT/Hep B) adquiridas pelo MISAU satisfazem estes critérios, e , consequentemente, podem ser usadas sob esta nova política do frasco aberto.

 

 

A política revista ou nova política do frasco aberto estabelece que os frascos multi-doses de VAP, VAT e DPT/Hep B, que sobram de uma sessão de vacinação podem ser usados nas sessões subsequentes até um máximo de 4 semanas (28 dias).

 

 

 

 

 

 

 

 

No entanto, a nova política do frasco aberto requer que estejam satisfeitas as seguintes condições:

 

• A data de expiração não tenha sido ultrapassada
• A técnica de assépsia tenha sido usada para retirar as doses usadas
• Os frascos tenham sido conservados sob condições apropriadas de cadeia de frio
• O monitor do frasco de vacina, se existir, não tenha atingido o ponto de descarte
• O frasco de vacina não tenha sido submerso na água

 

A nova política não altera os procedimentos da política antiga em relacção aos frascos de vacinas que necessitam de ser reconstituídas, tais como, a BCG e a VAS. Estas, uma vez reconstituídas, devem ser descartadas no fim de cada sessão ou 6 horas após a sua reconstituição, conforme o que acontecer primeiro.

 

6.3 POTÊNCIA DA VACINA

 

A potência da vacina num frasco aberto é determinada primariamente por:

 

• Estabilidade ao calor de uma vacina particular
• Se a vacina foi ou não reconstituída

 

A vacina dos frascos abertos de VAP, VAT e DPT/Hep B, permanece potente desde que os frascos tenham sido conservados sob condições apropriadas de cadeia de frio e as datas de expiração não tenham sido ultrapassadas. Um bom indicador é o monitor do Frasco de Vacina, actualmente em uso nos frascos de VAP, e que estará disponível num futuro próximo também nos frascos de outras vacinas.

 

A estabilidade ao calor de vacinas liofilizadas reduz substancialmente quando estas vacinas são reconstituídas com seu diluente.

6.4 SEGURANÇA DA VACINAÇÃO

 

A segurança da vacina no frasco multi-dose é primariamente dependente de:

 

• Risco de contaminação com organismos patogénicos

 

• Efeito bacteriostático ou virucida dos preservativos no frasco

 

O risco de contaminação é alto no frasco mutli-dose do que no mono-dose (dose única) porque o frasco é repetidamente exposto cada vez que se retira uma dose de vacina.

 

Muitas vacinas liofilizadas não contêm preservativos e, consequentemente, não devem ser mantidas mais do que o tempo limite recomendado pela fábrica e nunca mais de 6 horas após a sua reconstituição.

 

 

O uso de vacinas virais que tenham sido mantidas mais tempo do que o recomendado depois de serem reconstituídas, pode causar sindroma do shock tóxico.

 

 

 

 

 

 

As vacinas líquidas injectáveis contêm preservativos que previnem o crescimento de bactérias, na eventualidade de ocorrer contaminação, reduzindo, deste modo, o nível de contaminação. No entanto, o tempo limite de 4 semanas (28 dias) é aquí estabelecido por motivos de gestão.

 

 

6.5 VERIFICAÇÃO DA POTÊNCIA DA VACINA

 

 

As vacinas são muito sensíveis. As vacinas podem perder a eficácia se o prazo e validade expirar, se forem expostas ao calor, à luz do sol, ao congelamento ou se for usado diluente inapropriado. Nalguns casos, o uso de vacina contaminada pode ser letal.

 

6.5.1 Procrddimentos para verificar a potência da vacina e etiqueta

 

• Verifique a etiqueta nos frascos de vacina e de diluente

 

• A etiqueta está acoplada ao frasco?
• É a vacina correcta e seu diluente específico?
• A vacina e o diluente tem o prazo de validade expirado?
• O monitor de frasco de vacina está alterado, sugerindo estrago por exposição ao calor?

 

• Verifique a contaminação

 

• Verifique o frasco para se assegurar de que não há aberturas nem líquido (vacina) a pingar.
• Verifique a solução para ver se há alterações na aparência ou floculações
• Se o topo da vacina tiver sido mergulhado na água, assuma que o frasco está comtaminado e descarte-o
• Se a vacina tiver sido reconstituída há mais de 6 horas, descarte o frasco (ver política do frasco aberto).
• Se o frasco das vacinas líquidas estiver aberto há mais de 28 dias (4 semanas), descarte-o.

 

• Verifique se as vacinas sensíveis ao congelamento foram congeladas

 

O teste de agitação é usado para verificar se a vacina foi congelada. É recomendado quando o gráfico de temperatura mostra temperaturas negativas. O teste de agitação pode ser usado para as vacinas DPT/Hepatite B e VAT. Para mais pormenores sobre o teste, veja o capítulo 11.

 

• Verifique a exposição ao calor: leia os monitores do frasco de vacina

 

O monitor do frasco de vacina é uma etiqueta feita de material sensível ao calor que é colocado no frasco da vacina para mostrar a exposição cumulativa ao calor ao longo do tempo. Os monitores do frasco de vacina têm dois importantes benefícios:

 

• Asseguram que apenas a boa vacina é usada.

 

• Reduzem o desperdício da boa vacina.

 

 

 

Para mais pormenores sobre a leitura do do Monitor fo Frasco de Vacina, veja o capítulo 12.

 

 

6.5.2 Recosntitução segura da vacina

 

O uso efcicaz e seguro de vacina reconstituída depende de:

 

• Armazenamento de vacinas e diluentes a temperaturas apropriadas.
• Reconstituição de vacinas apenas com diluente específico.
• Habilidade em identificar vacina contaminada.
• Conhecimento de quando descartar o frasco da vacina

 

 

Siga os passos abaixo para reconstituição segura da vacina:

 

• Não reconstitua a vacina até que a pessoa a ser vacinada esteja presente.
• Use uma nova agulha e seringa para reconstituir cada frsaco de vacina.
• Leia a etiqueta no frasco de diluente para se assegurar de que é o diluente apropriado, fornecido pelo fabricante para aquela vacina específica e para aquele tamanho do frasco.
• Verifique se o prazo de validade não expirou.
• Gele o diluente para temperaturas de + 2^o C a + 8^o C antes de usar para evitar aquecer a vacina.
• Retire todo o conteúdo do diluente para a seringa de diluição
• Esvazie completamente a seringa de diluição para dentro do frasco de vacina.
• Descarte a seringa e agulha de diluição usadas.
• Não deixe a seringa de diluição no septo do frasco de vacina; este é um erro comum que resulta na contaminação da vacina.
• Role o frasco de vacina entre os dedos para misturar os conteúdos até que o pó de vacina esteja bem dissolvido. Se necessário, anote a data e a hora em que o frasco foi reconstituído.
• Retire a vacina do frasco usando a mesma seringa e agulha que será usada para injectar a vacina.
• Mantehna a vacina recosntituída fria, colocanado-a num acumulador gelado e não exposta à luz solar.

 

 

 

	A BCG, a VAS e todas as vacinas liofilizadas devem ser descartadas 6 horas depois de serem reconstituídas.

 

 

 

 

CAPÍTULO 7

 

 

EQUIPAMENTO DE INJECÇÕES

 

 

7.1 TIPOS DE EQUIPAMENTO DE INJECÇÕES

 

O seguinte material pode ser usado para administrar vacinas injectáveis

 

• Seringas e agulhas de uso único

 

• Seringas e agulhas esterilizáveis

 

• Seringas preenchidas

 

7.1.1 Seringas e agulhas de uso único

 

As seringas e agulhas de uso único são apropriadas para todo tipo de estratégias de vacinação, incluindo o uso nos postos fixos, nas brigadas móveis e nas campanhas. Nestes casos, uma seringa e agulha esterilizadas são usadas para cada injecção e devem ser destruídas imediatamente depois de usadas.  Há dois tipos de agulhas e seringas de uso único: Descartáveis e auto-destructíveis.

 

Seringas e agulhas descartáveis podem ser usadas para vacinação somente em locais onde haja garantias de que serão imediatamente destruídas depois de usadas uma única vez, o que pode ser verificado pela monitoria do consumo e supervisão do processo de disposal.

 

Seringas e agulhas auto-destructíveis são feitas de maneira que seja impossível usá-las mais do que uma vez. Consequentemente, elas apresentam um risco mínimo de transmissão de infecções por via sangínea, de pessoa-para-pessoa. São o tipo de seringas preferido para administrar vacinas, especialmente nos casos de campanhas.

 

Moçambique introduziu o uso de seringas AD no programa em Julho de 2001, altura em que introduzia a vacina tetravalente DPT/Hep B. Isto ajudou a minimizar os riscos que eram impostos por provável esterilização inadequada, a qual resultava em injecções pouco seguras.

 

 

No geral, as seringas e agulhas de uso único devem ser usadas somente nos locais onde possam ser destruídos de forma segura depois de usadas.

 

 

 

 

 

 

Figura 9: Seringas auto-destrutíveis (AD)

 

 

7.1.2 Seringas e agulhas esterilizáveis

 

 

Seringas e agulhas esterilizáveis podem ser usadas na vacinação de rotina em locais onde se possa garantir, entre cada uso das mesmas, o cumprimento dos procedimentos de limpeza e esterilização, conforme verificado pelas visitas de supervisão e pelo uso rotineiro de monitores de tempo de esterilização (panelas de pressão) e de temperatura (estufas). Não são prácticas nem económicas para as campanhas e não devem ser usadas para este propósito. Uma seringa e agulha esterilizadas devem ser usadas para cada injecção. Seringas e agulhas esterilizáveis devem ser esterilizadas antes de serem usadas pela primeira vez e depois de cada uso subsequente.

 

 

O Programa Nacional de Vacinação não recomenda mais o uso de seringas e agulhas esterilizáveis no programa, quer nos postos fixos, quer nas brigadas móveis, quer nas campanhas de vacinação em massa. O uso de seringas e agulhas esterilizáveis no PAV deixou de ser pratica no país no ano de 2001, aquando da introdução da vacina DPT/Hep B.

 

 

 

 

 

 

 

 

7.1.3 Seringas pre-enchidas

 

São seringas já preenchidas com dose única de vacina e que vêm com a agulha já fixada da fábrica. Este tipo de equipamento pode ser usado apenas uma vez.

 

Cada seringa preenchida e sua respectiva agulha são esterilizadas e seladas num pacote próprio pelo fabricante. Antes de usar, o trabalhador de saúde remove o pocote e a cápsula que envolve a agulha. Depois de usadas, a seringa e a agulha devem ser dispostas de forma segura.

 

 

7.2 Uso de seringas auto-destructíveis

 

 

O êmbolo das seringas auto-destructíveis pode ser puxado e metido apenas uma vez, prevenindo, assim, a sua reutilização. Isto requer que os trabalhadores de saúde abandonem as prácticas de:

 

·         aspirar ar para injectar no frasco

 

·         aspirar para verificar se a agulha está dentro do vaso (de realçar que os locais selecionados para administrar vacina não possuem garndes vasos sangíneos – PATH, 2000)

 

 

Com o uso de seringas auto-destructíveis a aspiração não é mais recomendável.

 

 

 

 

 

7.3 Prevenção de picada com agulhas

 

 

Os trabalhadores da saúde freqüentemente se picam acidentalmente com agulhas e podem se injectar pequenas e perigosas quantidades de sangue infectado com o vírus da Hepatite B, hepatite C e do HIV.

 

7.3.1 Factores que podem levar à picada acidental

 

 

·         Recolocar a tampa da agulha

·         Mau manuseamento de seringas e agulhas usadas

·         Posicionamento incorrecto ou inseguro do paciente

·         Práticas de disposição que deixam seringas e agulhas usadas acessíveis ao público

 

As seguintes medidas podem contribuir para prevenir as picadas acidentais por agulhas:

 

 

7.3.2 Minimizar o manuseamento de agulhas e seringas

 

Picadas acidentais podem ocorrer a qualquer momento, mas elas são mais freqüentes durante e imediatamente depois da injecção. Os métodos para minimizar o manuseamento de agulhas e seringas são:

 

·         Colocar uma caixa incineradora em todas as mesas de vacinação e para cada vacinador para permitir a disposição imediata de seringas e agulhas usadas.

·         Não remover manualmente a agulha contaminada da seringa.

·         Não andar à volta da área de vacinação carregando agulhas e seringas usadas.

·         Não re-encape as seringas.

·         Aspirar a dose de vacina, injectar ao paciente e colocar imediatamente a seringa usada numa caixa incineradora sem pousá-la entre estes passos.

·         Não separar manualmente o lixo

 

 

7.3.3 Depositar as seringas e agulhas numa caixa incineradora

 

 

Todas as seringas e agulhas devem ser dispostas com segurança depois de usadas. Antes da sua destruição, as seringas e agulhas devem ser colocadas numa caixa incineradora à prova de água e resistente à perfuração de agulhas. Alternativamente, recipientes feitos de plástico espesso (como baldes) ou de metal, podem ser usados para colectar seringas e agulhas e transporta-las para um incinerador ou outro sítio onde serão queimadas.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 10: Caixas incineradoras

 

 

 

 

7.3.4 Queimar ou incinerar caixas incineradoras

 

 

Uma caixa incineradora de 5 litros pode comportar aproximadamente 100 seringas. Quando cheia, deve ser destruída (queimada ou incinerada) o mais próximo possível do local do uso e logo depois de terminar a sessão de vacinação. O local de incineração deve ser seguro. As incineradoras de combustão que atinjam temperaturas acima de 800^o C, são as de preferência, embora o método de queimar possa também ser usado noutros tipos de incinerador, ou, por exemplo, numa cova, num tambor ou forno.

 

Algumas caixas incineradoras são feitas de material inflamável. Aproximadamente 4 minutos depois de iniciar o fogo, as seringas e agulhas no interior da caixa começam a queimar. Dependendo do tipo de seringas, pode demorar pelo menos uma hora para ficarem completamente destruídas.

 

Algumas seringas podem não ficar completamente destruídas pelo processo de combustão, mas não representarão nenhum risco para transmissão de infecções depois de queimadas. Contudo, mesmo assim devem ser tomados cuidados para evitar picadas acidentais enterrando os restos numa cova, metendo numa latrina ou num local onde o público não tenha acesso.

 

 

 

 

 

	A disposição correcta de seringas e agulhas usadas é uma boa práctica. As seringas e agulhas auto-destructíveis uma vez usadas devem ser colectadas numa caixa incineradora, depois incinerada ou queimada e enterrada.