ESTRATEGIAS DE CONTROLO DE DOÊNÇAS

Parasitas

São organismos que vivem em associação com outros dos quais retiram os meios para a sua sobrevivência, normalmente prejudicando o organismo hospedeiro, um processo conhecido por parasitismo.

 

As parasitoses mais comuns em Moçambique são:

• Giardiase (Giardia lamblia)
• Ascaridiase (Ascaris lumbricóides)
• Estronguiloidiase (Strongyloides stercoralis)
• Ancilostomiase (Ancylostoma duodenale)
• Teniase (Taenia solium e Taenia saginata)
• Tricuríase (Trichuris trichiura Tricocefalíase)
• Amebiase (E. Histolytica)
• Equinococose (Equinococo)
• Oxiuriase (Oxiurus vermiculares Oxiuríase ou Enterobíase)

Suspeita de parasitoses:

Suspeite de uma parasitose se o doente vier com os seguintes sinais e sintomas:

• Diarreia crónica
• Desconforto abdominal crónico
• Anemia crónica
• Anorexia
• Distensão abdominal
• Náuseas
• Astenia
• Prurido anal nocturno
• Perda de peso

DESCRIÇÃO DAS PARASITOSES

 

Ø  Giardiase (Giardia lamblia)

É uma infecção de transmissão fecal-oral e atinge principalmente a porção superior do intestino delgado.

Ciclo de vida

Os cistos excretados nas fezes de indivíduos infectados ou portadores sobrevivem por várias semanas a meses no ambiente, podendo ser ingeridos através de água ou alimentos contaminados. No duodeno transformam-se em trofozoítos, onde se multiplicam e se fixam na mucosa, causando inflamação que pode ser sintomática (principalmente nos imunodeprimidos) ou assintomática, na maior parte dos indivíduos.

Quadro clínico

Após 1 a 3 semanas de incubação, a infecção sintomática pode apresentar-se através de diarreia acompanhada de dor abdominal (periumbilical), e sintomas constitucionais como fraqueza, anorexia, náuseas, vómitos e por vezes artralgia. Ao exame físico pode-se identificar distensão abdominal e por vezes algum desconforto à palpação.

Quando a infecção por este protozoário se torna crónica, ela geralmente apresenta sintomas como fezes amolecidas e gordurosas, distensão abdominal, flatulência e anorexia (que pode gerar perda de peso e anemia).

Diagnóstico

O diagnóstico é feito através da visualização de quistos no exame a fresco das fezes . Deve-se solicitar 3 amostras em dias alternados para aumento da sensibilidade diagnóstica.

Tratamento

O tratamento medicamentoso deve ser feito somente em pacientes sintomáticos

·         Metronidazol

Adultos: 2 g de preferência numa toma única ou, alternativamente 500 mg de 8/8 h durante 5 dias.

 

 

Ø  Ascaridiase (Ascaris lumbricóides)

A ascaridiase é causada pelo Ascaris lumbricóides, popularmente conhecido como lombriga. É a helmintíase de maior prevalência no mundo acometendo cerca de 30% da população mundial. Em Moçambique é a parasitose mais frequente (65.8% de prevalência).

Ciclo de vida

Os ovos ingeridos através de água e alimentos contaminados eclodem no intestino delgado e liberam larvas, que logo penetram nas paredes intestinais, mergulham na corrente sanguínea e seguem nela até os pulmões. Nos pulmões, as larvas desembarcam e passam a percorrer as vias respiratórias até atingir a traqueia e a faringe onde são deglutidos e descem até chegar de novo ao intestino delgado, onde em 60 dias se tornam sexualmente activas e começam a reprodução.

Quadro clínico

Os sintomas geralmente ocorrem quando há uma infecção mais numerosa de vermes ou larvas, ou localizações migratórias anómalas. O verme adulto provoca manifestações clínicas inespecíficas, como desconforto ou cólicas abdominais, náuseas e carências nutricionais.

A semi-obstrução intestinal por Ascaris lumbricóides é um quadro grave, ocorrendo geralmente em desnutridos e deve ser referida. O paciente apresenta cólicas, distensão abdominal, anorexia, vómitos biliosos, desidratação e, às vezes, diarreia no início do quadro. É comum eliminar os vermes pela boca, pelas narinas ou pelo ânus, antes ou durante o quadro clínico. Ao exame físico, palpa-se massa cilíndrica na região periumbilical ou próximo aos flancos. Quando ocorre oclusão intestinal total ou íleo adinâmico, os ruídos hidroaéreos desaparecem, pode ocorrer isquemia das alças intestinais, necrose, perfuração ou volvo do intestino.

Figura 2. Ascaris lumbricoide.

A passagem de larvas pelos pulmões pode induzir um quadro de pneumonite larvária (síndrome de Löeffler), na qual o paciente apresenta sintomas respiratórios.

As complicações que podem ocorrer por migração do ascaris são:

·         Apendicite;

·         Pancreatite hemorrágica (obstrução da ampola de Vater e do ducto de Wirsung);

·         Colestase e colangite (obstrução da ampola de Vater e árvore biliar);

·         Abcesso hepático (ascensão dos vermes para o interior do parênquima hepático);

·         Asfixia (obstrução de vias aéreas ou cânula traqueal).

Estas complicações são indicação para transferência para um nível superior.

Figura 3. Ascaris saindo pelas narinas e boca.

 

 

 

Diagnóstico

O diagnóstico faz-se através da visualização de ovos de ascaris nas fezes ao microscópio. Também pode-se observar uma eosinofilia no hemograma, e infiltrado parenquimatoso grosseiro e esparso à radiografia do tórax, correspondente à pneumonite larvária.

No caso de obstrução intestinal por ascaris, a radiografia do abdómen pode revelar a imagem típica da obstrução intestinal mecânica, a área de obstrução (enovelamento dos vermes), sinais de perfuração intestinal e níveis hidroaéreos no intestino delgado.

Tratamento

Forma intestinal não oclusiva:

·         Albendazol comprimidos de 400mg

·         Efeitos secundários: Ocasionalmente provoca distúrbios gastrointestinais (náusea, diarreia, dor abdominal), cefaleia e tontura. Podem ocorrer reacções adversas devido a resposta inflamatória acentuada induzida pela libertação de antígenos após a lesão ou morte do parasita. ex. hepatotoxicidade reversível, diplopia, HTA, hipertensão intracraniana, convulsões.

·         Contra-Indicações: Gravidez.

·         Notas e precauções: Os comprimidos podem ser deglutidos, mastigados ou esmagados e misturados com alimentos. Recomenda-se ingerir com alimentos ricos em lípidos. Nos tratamentos prolongados fazer o controlo periódico do hemograma

·         Interacções medicamentosas: Carbamazepina e fenitoína podem diminuir os efeitos do albendazol; cimetidina pode aumentar os níveis de albendazol.

OU

·         Mebendazol comprimidos de 100 mg: 100 mg de 12/12 horas durante 3 dias.

·         Efeitos Secundários: No geral bem tolerado. Ocasionalmente distúrbios gastrointestinais transitórios, cefaleia e raramente reacções alérgicas e neutropenia reversíveis.

·         Contra-Indicações: Antecedentes de hipersensibilidade ao mebendazol e no primeiro trimestre da gravidez.

·         Notas E Precauções: Administrar de preferência no intervalo das refeições. Nas infestações maciças sobretudo por Ancylostoma e Enterobius convém repetir um novo ciclo de tratamento passadas 2-4 semanas. Na ascaridíase pode-se usar como esquema alternativo uma dose única de 500 mg

·         Interacção medicamentosa: A administração concomitante com carbamazepina pode diminuir a eficácia; a dexametasona, cimetidina e praziquantel podem aumentar a toxicidade.

Oclusão intestinal e Sindrome de Loefler (pneumonite larvária):Refira para o médico.

 

 

Ø  Estrongilóides (Strongyloides stercoralis)

Trata-se de uma doença parasitária intestinal, frequentemente assintomática, causada por Strongyloides stercoralis

Ciclo de vida

Este parasita vive no intestino delgado humano mas também pode ter vida livre e procriar na terra. As larvas saem de um hospedeiro junto com as fezes e entram em outro pela pele dos pés. São carregadas pela corrente sanguínea até a região dos pulmões, invadem a traqueia, migram para o trato digestivo e se instalam no intestino delgado para amadurecer e produzir ovos.

Quadro clínico

A estrongiloidíase pode ocorrer de forma assintomática, oligossintomática ou grave.

Na forma intestinal, são descritas manifestações como anorexia, náuseas, vómitos, distensão abdominal, dor em cólica ou queimação, muitas vezes no epigástrio (síndrome pseudo-ulcerosa), diarreia secretora ou esteatorreia, desnutrição protéico-calórica.

A dermatite larvária pode ocorrer nos pés, mãos, nas nádegas ou na região anogenital, locais onde as larvas penetram. A pneumonite larvária é menos frequente que na ascaridíase.

A estrongiloidíase disseminada ocorre em pacientes imunodeprimidos, e é um quadro grave e com alta mortalidade As larvas infectantes migram para o fígado, pulmões e inúmeras outras vísceras e glândulas, geralmente originando bacteremia, pois carregam consigo as enterobactérias intestinais. Os pacientes apresentam sintomas intestinais, respiratórios e de sépsis ou meningite.

Diagnóstico

O diagnóstico pode ser feito pelo achado de larvas no exame de fezes. O hemograma revela eosinofilia.

Tratamento

O tratamento deve ser

·         Albendazol comp. 400 mg: 400 mg 2x/dia, durante 3 dias consecutivos. Pode se repetir o tratamento passadas 3 semanas.

 

Ø  Ancilostomiase (Ancylostoma duodenale)

É uma parasitose intestinal causada pelo Ancylostoma duodenale e/ou pelo Necator americanus.

 

Ciclo de vida

São geo-helmintos (vivem no solo) com morfologia e mecanismos fisiopatológicos semelhantes, porém o ancilostoma é mais virulento.  A forma infectante (larva filarióide) penetra na pele do hospedeiro em contacto com o solo, e por via linfática ou venosa chega até os pulmões. A partir dos alvéolos, ascende pela árvore respiratória até a faringe, e é então deglutida. No caminho para o intestino delgado transforma-se no verme adulto. Na espécie A. duodenale, a transmissão pode ocorrer também por ingestão da larva filarióide, sem necessidade de penetração pela pele ou ciclo pulmonar.

Os ancilostomídeos adultos se fixam na mucosa do duodeno e jejuno e sugam o sangue da mucosa. Cada exemplar adulto ocasiona para o hospedeiro a perda diária de 0,05 a 0,3 ml de sangue. Na espécie do N. americanus esta perda é menor, na ordem de 0,01 a 0,04 ml por dia.

Transcorrem geralmente 35 a 60 dias desde a infecção até o início da eliminação de ovos pelas fezes.

 

 

 

Quadro clínico

Na maioria das vezes a infecção é assintomática. O quadro clínico dependerá do número e virulência dos vermes e do estado nutricional (principalmente reservas de ferro) do hospedeiro.

Na fase aguda do parasitismo intestinal pode ocorrer epigastralgia, náuseas, vómitos, polifagia, flatulência e diarreia, e na fase crónica, os sintomas apresentados são associados à anemia ferropriva (anorexia, fraqueza, cefaleia, sopro cardíaco, palpitações). Pode também haver hipoproteinemia e edema por enteropatia perdedora de proteínas.

Após a infecção por via cutânea, pode ocorrer dermatite larvária, com a presença de prurido, eritema, edema e erupção papulovesicular.

A pneumonite larvária é descrita, mas menos intensa que na infecção por ascaris.

 

Diagnóstico

O diagnóstico é feito por meio de achado de ovos de ancilostomídeos no exame parasitológico de fezes. O hemograma revela eosinofilia, e o teste de sangue oculto nas fezes costuma ser positivo.

 

Tratamento

O tratamento é feito com mebendazol ou albendazol, e as doses são as mesmas usadas para o tratamento da ascaridíase. Nas infestações massivas, está indicada a repetição do tratamento passado 15 a 28 dias.

A anemia geralmente responde ao tratamento com sulfato ferroso oral, e raramente é necessária a transfusão.

 

 

 

 

 

 

Ø  Teníase /Cisticercose (Taenia solium e Taenia saginata)

A teníase é causada pela ingestão de carne de porco mal cozida, contaminada pelo cisticerco (forma larvária) da T. solium e pela ingestão de carne de boi mal cozida contaminada pelo cisticerco da T. saginata.

Ciclo de vida

As ténias são vermes achatados dorso-ventralmente e chegam a medir 3 a 10 metros, sendo a T. saginata a mais longa. A cabeça ou escólex se fixa à mucosa do jejuno ou duodeno. A ténia é hermafrodita, e vive solitária no intestino do homem. O corpo é formado por anéis ou proglotes, os distais são maduros e repletos de ovos (30 a 80 mil). Os proglotes podem ser eliminados íntegros ou se rompem eliminando os ovos nas fezes. Estes ovos contaminam os pastos e são ingeridos pelos animais (hospedeiros intermediários), e migram para o tecido conjuntivo dos músculos, onde formam o cisticerco. O homem se contamina pela ingestão de carne contendo esses cisticercos. São necessários mais de 3 meses para que sejam liberados via anal os proglotes maduros.

O grande problema da T. solium é quando o homem se torna o hospedeiro intermediário. Isto ocorre pela ingestão de ovos do meio externo ou pela auto-infecção, na qual os proglotes liberam os ovos no lúmen intestinal e estes liberam a larva, ocorrendo então, a migração por via circulatória para órgãos distantes, sendo que a afecção encefálica neurocisticercose é a mais perigosa.

Quadro clínico

A teníase é na maioria dos casos assintomática. Alguns sintomas são atribuídos a essa parasitose intestinal: fadiga, irritação, cefaleia, tontura, polifagia, anorexia, náuseas, dor abdominal, perda de peso, diarreia e/ou constipação, urticária. Raramente ocorre semi-oclusão intestinal, apendicite, colangite ou pancreatite, devido a obstrução dos respectivos segmentos intestinais e ductos pelo parasita.

Diagnóstico

O diagnóstico da teníase faz-se pelo achado de proglotes nas fezes ou nas roupas íntimas ou lençóis. Eosinofilia no hemograma.

Tratamento

Pode ser feito com prazinquantel ou albendazol.

·         Praziquantel comprimido 600 mg, na dose de 10 mg/kg numa dose única.

·         Albendazol 400mg durante 3 dias consecutivos.

Ø  Tricocefalíase ou Tricuríase (Trichocephalus trichiurus)

É uma doença causada por Trichocephalus trichiurus, ou Trichuris trichiura. É comum em regiões tropicais e está associada a más condições de higiene.

 

Ciclo de vida

Os ovos são eliminados nas fezes e tornam-se infectantes após cerca de 15 dias. O homem ingere os ovos, que sofrem acção dos sucos digestivos e libertam as larvas. O verme adulto mede cerca de 3 a 5 cm, fixa-se à mucosa intestinal distal (íleo, intestino grosso) provocando erosões e ulcerações múltiplas. Cada verme ingere até 0,005 ml de sangue por dia.

 

Quadro clínico

Geralmente, a infecção é assintomática ou acompanhada de manifestações leves. Nas infestações massivas, com compromisso do intestino grosso, do ceco ao recto, podem surgir sintomas como distensão abdominal, diarreia crónica por vezes acompanhada de sangue, prolapso rectal e posterior, sintomas associados à anemia ferropriva e à desnutrição protéico-energética.

 

Diagnóstico

O diagnóstico é feito pela identificação de ovos nas fezes.

Na trichiuríase maciça, a rectossigmoidoscopia (endoscopia rectossigmóide) permite visualizar inúmeros vermes fixados à mucosa hiperemiada e friável, que sangra facilmente ao toque.

 

Tratamento

O tratamento pode ser feito com:

·         Albendazol 400 mg em dose única. Pode-se repetir a dose passadas 3 semanas se necessário (na infecção massiva pode-se dar esta mesma dose durante 3 dias consecutivos) ou

·         Mebendazol 100 mg de 12/12 h durante 5 dias

Ø  Oxiuríase ou Enterobíase (Enterobius vermiculares ou Oxiurus vermiculares)

É causada pelo Enterobius vermiculares ou Oxiurus vermiculares.

 

Ciclo de vida

A fêmea fecundada migra para a região anal onde faz a postura dos ovos. Sua presença nesta região causa intenso prurido. O homem é o único hospedeiro e sua transmissão ocorre de pessoa a pessoa, ou pela auto-infecção (ingestão de ovos a partir das mãos contaminadas). Os ovos ingeridos liberam as larvas no intestino e estas se fixam no cólon. O ciclo é de 30 a 50 dias até a evolução para a forma adulta.

 

Quadro clínico

O sintoma mais frequente é o prurido anal nocturno. No sexo feminino pode ocorrer a migração dos vermes para a genitália, levando a vulvovaginite secundária, com corrimento amarelado e fétido. Outros sintomas descritos são cólicas abdominais, náuseas e tenesmo.

 

Diagnóstico

O método do swab anal ou da fita gomada é o mais eficiente para diagnosticar essa parasitose.

 

Tratamento

O tratamento pode ser feito com mebendazol ou Albendazol.

O tratamento deve ser repetido após 15 dias para controlar a re-infecção. É importante tratar toda a família (indivíduos que moram na mesma casa), escovar as unhas pela manhã e todas as vezes que for a casa de banho, lavar e passar as roupas de cama e íntimas no primeiro dia de tratamento.

 

 

 

Ø  Equinococose (Echinoccocus)

A equinococose é uma doença causada pela ingestão acidental de larvas dos Echinoccocus granulosus, originando quistos hidáticos nos órgãos afectados. O Echinoccocus multiloculares causa uma forma mais grave que afecta principalmente o fígado, denominada equinococose alveolar.

 

Ciclo de vida

Após a ingestão de ovos, estes são dirigidos ao intestino delgado, onde ocorre eclosão das larvas (hidátides). Estas por sua vez invadem a mucosa intestinal, penetram na circulação sanguínea e passam a parasitar órgãos (como fígado, pulmão, cérebro), resultando na formação dos quistos hidáticos.

 

Quadro clínico

Após infecção, o quadro clínico inicialmente é assintomático, já que os cistos são ainda pequenos. Se continuarem a crescer podem, depois de alguns anos (até quinze), causar problemas nos órgãos afectados, principalmente se forem em número considerável.

A forma hepática é caracterizada pela dor no hipocôndrio direito, hepatomegalia, e possivelmente icterícia.

A forma pulmonar pode se manifestar com tosse, dor torácica, dificuldade respiratória.

A forma cerebral representa um elevado risco de vida, dependendo da área afectada cursa com problemas neurológicos (sinais focais, convulsões), ou até distúrbios de personalidade.

Diagnóstico

O diagnóstico é pela observação dos cistos nos exames imagiológicos (ecografia, TCA

 

Tratamento

O tratamento só é possível com a excisão cirúrgica dos cistos. Se esta não for possível, a administração a longo prazo de antiparasitários como o mebendazol pode não curar, mas melhora o prognóstico.

PREVENÇÃO E TRATAMENTO MASSIVO DAS PARASITOSES

   Prevenção

A prevenção deve corresponder à maior parte dos esforços despendidos para o controle das parasitoses, principalmente por nos encontrarmos num país com condições propícias à propagação destas patologias. Com base no conhecimento das formas de transmissão e propagação das parasitoses, algumas medidas básicas são recomendadas, a saber:

• O tratamento adequado das fezes (uso correcto de latrinas e sanitas).
• O tratamento adequado da água (clorar ou ferver por 5 min).
• O tratamento adequado dos alimentos (lavar, armazenar em sítios frescos e limpos, cozinhá-los bem).
• Os hábitos de higiene (lavar as mãos antes de comer e depois de usar a casa de banho, tomar banho com água e sabão pelo menos 2x por dia).
• A eliminação de vectores (clorar as águas dos poços, desparasitar os animais domésticos).
• Desparasitação regular nas áreas endémicas para evitar a reinfestação (de 6 em 6 meses).